东城街道“8.15”一般机械伤人事故调查报告

2017年8月15日17时20分，位于广东省东莞市东城街道鳌峙塘社区的东莞市永强弹簧五金有限公司发生一起机械伤人事故，伤者于2017年8月15日18时35分抢救无效死亡，事故造成1人死亡。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2017年8月17日，市政府依法成立了由东城街道纪检监察室、东城安监分局、板桥派出所、街道总工会、东城质监站、鳌峙塘社区居委会等单位组成东城街道“8.15”一般机械伤人事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作，并邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明事故发生的原因、经过和人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

事故单位东莞市永强弹簧五金有限公司，位于东莞市东城区鳌峙塘工业区基二横路，成立于2010年11月08日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：何浩坚，开办资金：人民币伍佰万元，经营范围：产销：弹簧、五金制品、电容、电阻、小变压器、小马达；货物进出口。

（二）事故相关人员基本情况

1、梅兴春，身份证为：，男，汉族，年月日出生，重庆市开县天和乡水磨村人。2016年3月1日入职东莞市永强弹簧五金有限公司技术课任模具技术员。

2、李志成，身份证号：，男，汉族，中共党员，年月日出生，广东省东莞市大朗镇人，现居住在东莞市东城。2015年1月1日入职东莞市永强弹簧五金有限公司，现任东莞市永强弹簧五金有限公司执行董事。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

1、死者基本情况

梅兴春，身份证为：，男，汉族，年月日出生，重庆市开县天和乡水磨村人。2016年3月1日入职东莞市永强弹簧五金有限公司技术课任模具技术员。

2、直接经济损失

据初步估算，该起事故直接经济损失约人民币110万元。

二、事故发生经过和应急救援、善后情况

（一）事故经过

2017年8月15日17时22分左右，东莞市永强弹簧五金有限公司技术课模具技术员梅兴春在对新厂一楼模具冲压车间31号200吨冲床进行模具调试，由于梅兴春疏忽操作，调试时不慎将测量治具铁块放在安装了模具的冲床机上面边缘位置，导致冲床下压时模具破裂，模具碎片飞出击到梅兴春身上，其中有碎片击中其脖子大动脉处，造成大量出血。经抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120，东莞市永强弹簧五金有限公司负责人迅速报警并组织现场抢救伤员。120救护车于17时33分到达现场实施抢救，并将梅兴春送往东莞市第八人民医院救治，当天晚上18时35分，梅兴春经抢救无效宣告死亡。板桥派出所、东城安监分局、鳌峙塘社区安全办等部门接报后，迅速安排人员赶到现场了解情况，并控制了事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，东莞市永强弹簧五金有限公司主动与死者梅兴春的家属联系，做好相关善后处理工作，积极配合做好梅兴春的工伤认定及赔付工作，并与梅兴春家属达成社保赔付之外的亲属抚恤金和慰问金的协议后进行了一次性支付。

三、事故原因及事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因及分析

东莞市永强弹簧五金有限公司技术课模具技术员梅兴春疏忽操作，在对新厂一楼模具冲压车间31号200吨冲床进行模具调试时，由于不慎将测量治具铁块放在安装了模具的冲床机上面边缘位置，未按安全操作规程检查清理冲床，在未确认安全的情况下开动冲床下压测试，造成模具破裂而导致事故发生。

（二）事故间接原因

东莞市永强弹簧五金有限公司虽然制定了对冲床安全与保养的安全操作规程，并对岗位技术员梅兴春进行了入职和岗位安全培训，但由于安全措施的监管和落实不到位，致使梅兴春在未严格执行安全操作规程的情况下疏忽操作，导致事故发生。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定：东城街道“8.15”一般机械伤人事故是一起由于操作人员疏忽操作，生产经营单位安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议对东城街道“8.15”一般机械伤人事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

1、梅兴春，本次事故死者，未严格执行安全操作规程，安全意识淡薄，疏忽操作，对事故负有责任，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

2、东莞市永强弹簧五金有限公司对岗位从业人员安全措施的监管和落实不到位，未能保证从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程；生产经营单位安全生产管理不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）对其进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施

1、东莞市永强弹簧五金有限公司应深刻吸取“8.15”一般机械伤人事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，全面落实生产经营单位安全生产主体责任。

2、东莞市永强弹簧五金有限公司应组织有关管理人员全面开展生产安全隐患大排查，对排查出的问题要编制整改方案落实整改，特别是冲床机械的安全隐患，要采取切实有效措施整改到位。

3、东莞市永强弹簧五金有限公司应建立健全本公司安全生产责任制、完善安全生产规章制度和岗位操作规程；加大安全经费投入，改善安全生产条件，完善生产安全事故应急救援预案，建立健全各类安全生产管理台账。

4、东莞市永强弹簧五金有限公司主要负责人应严格遵守安全生产法律法规，督促检查安全生产工作，加强作业人员的安全生产知识教育和培训，提高生产安全事故防范能力，增强从业人员的风险辨别意识和自我保护能力，防止各类事故的发生。