大岭山 “12.14”一般机械伤害事故调查报告

2016年12月14日07时00分左右，位于大岭山镇颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地发生一起一般机械伤害事故，事故造成一名工人死亡，截至目前，事故共造成直接经济损失98万元。2016年12月15日，东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山规划建设办、大岭山城管分局、大岭山公安分局、大岭山颜屋村委会有关负责同志等参加的大岭山镇“12.14”一般机械伤害事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

任思强，男，汉族，1962年12月12日出生，户籍：四川省南充人，身份证号码：是该事故工地的工程承揽方，不具有建筑施工相关资质。

（二）有关人员概况

何辉城，男，汉族，1972年11月15日出生，户籍：广东省梅州市人，身份证号码：大岭山颜屋王园路西一巷3号在建在建房屋屋主，是该事故工地工程发包方。

（三）其它概况

1、事故工地情况

事故发生地是何辉城、蔡国康、刘小娟的联建楼，于2016年10月15日从颜屋村丁晃华、何超梅处购买所得，由何辉城作为代表签名，双方签订《宅基土地转让协议书》，转让总款人民币2758000元，转让宅基土地红线320.7平方米。位于东莞市大岭山镇颜屋村王园路西一巷3号，该工地2016年11月10日开工，但未按规定在住建部门办理相关手续，事发时已完成第5层钢筋混凝土主体框架，正铺设第6层楼顶模板。事故发生后，该在建工地已被颜屋村委会责令停工。

2、协议情况

任思强于2016年11月20日承揽该工地，双方签署《工程施工劳务分包合同》，约定承包范围、和建筑面积、工期、建房工程造价、支付方式和时间等（详见工程施工劳务分包合同）。

3、事故物料提升机概况

发生事故的是一台物料提升机，主要由电机、减速器、曳引轮组成的驱动装置通过曳引钢丝绳提拉载货平台，在井架内沿刚性导向装置上下运行。提升机未见有设备出厂铭牌及相关使用参数。该物料提升机由任思强所有，于事故发生前一个月左右请人安装在事故工地并投入使用，无任何相关资料。

事故发生后大岭山安监分局于2016年12月15日委托深圳市金鼎安全技术有限公司对该物料提升机进行技术检测，深圳市金鼎安全技术有限公司经现场检测取证后于2017年1月9日出具《物料提升机安装检验评定报告》（报告编号：DGXZ2016041-J-026），检验评定结论为：不合格。

二、事故发生经过和救援情况

2016年12月14日上午7时00分左右，位于大岭山颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地正在铺设第6层楼顶模板，张德祥在三楼使用物料提升机将模板材料运送到六楼，空吊笼从六楼下放过程中卡在提升机井内五六层之间，此时一楼曳引轮并未停止转动，曳引轮上钢丝绳散乱出来，张德祥便到一楼修理钢丝绳，在修理过程中提升机吊笼突然自动下降，牵拉钢丝绳回收到曳引轮上，回收的钢丝绳同时牵拉张德祥撞向提升机的铁质井架，张德祥撞上井架后回弹跌倒在地面，任思强见状立即上前进行抢救，并组织其他工人一同将张德祥抬上车送往大岭山医院抢救，医院上午9时许宣布死亡。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故共造成一人死亡，死者张德祥，男，汉族，1973年7月15日生，户籍重庆市万州区,身份证号码：是该建筑工地木工班组成员，未与任思强签订劳动合同。截至目前，事故共造成直接经济损失98万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）调查情况

接到事故报告后，大岭山安全监管分局执法人员到事故发生地大岭山颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地进行实地调查时发现，物料提升机处于静止状态，该提升机载货平台停靠在在建房屋5楼楼面处，物料提升机的控制盒控挂在第三层提升机井旁一水泥柱上。提升井顶端固定滑轮的承载梁已被拉弯变形。

（二）询问情况

事故发生后，调查组成员相继对工程承包方任思强、发包方何辉城，工人谭仁兵、谭传平、唐定罗、唐扬召等人做了询问调查。综合一楼在场人员任思强及唐扬召、唐定罗、谭传平的询问笔录可以确定事发当时张德祥独自在修理散乱的钢丝绳，并在修理过程中被钢丝绳牵拉撞向铁质井架致其受伤。

（三）事故原因

1、直接原因

事故发生的直接原因是张德祥缺乏安全意识，违规作业，对物料提升机维修过程中存在危险认识不足，未在确保安全的情况下独自对物料提升机进行维修，维修过程中吊笼突然坠落拉动钢丝绳回收，回收的钢丝绳牵拉张德祥撞向提升机的铁质井架，致其重伤经抢救无效死亡。

2、间接原因

一是任思强对其施工人员的安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；二是安全隐患排查不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患，物料提升机由任思强投入使用，在使用过程中未安排专人对物料提升机的使用进行监管；三是任思强投入使用的物料提升机设备简陋、未能提供物料提升机定期维护保养记录，未能确保物料提升机正常运行，不具备符合国家标准或者行业标准的安全生产条件；四是何辉城、蔡国康、刘小娟未按规定向住建部门办理相关手续，擅自施工。

（五）事故性质

经调查组调查认定：该事故是一起由于施工人员违规作业，安全生产责任制不落实，安全管理、安全监管不到位而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）责任认定

1、张德祥缺乏安全生产意识，违反规定对物料提升机进行维修，造成事故，对本次事故负有责任。

2、任思强对其施工人员的安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患。因此，任思强应对本次事故负有责任。

3、何辉城、蔡国康、刘小娟未按规定向住建部门办理相关手续，擅自施工，在本次事故中存在违法行为。

（二）处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故相关人员作如下处理：

1、任思强其行为违反了有关法律法规的规定，对事故负有责任，建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。

2、张德祥鉴于其已经死亡，建议不再追究其责任。

3、何辉城、蔡国康、刘小娟在本次事故中存在违法行为，建议由住建部门依照有关法律法规对其进行调查处理。

五、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议大岭山规划建设办督促相关单位落实如下整改措施：

1、何辉城应吸取本次事故的教训，严格遵守有关法律法规，对拟建工程按规定办理相关建筑工程规划报建手续。

2、任思强作为生产经营单位应具备建筑施工相关资质；应当制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。