西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故

1、事故经过

2016年4月 22 日四川钻井分公司70148XN钻井队机械员刘小斌、HSE监督员梁勇、电气工杨韬、司机长杨卫等4人按照安排开始进行油管通径作业。23日下午，杨韬、杨卫按照安排从事其他工作，由刘小斌和梁勇两人继续进行油管通径作业，刘小斌在油管母扣端操作气动通径装置，梁勇在油管公扣端拣通径规。15时07分，刘小斌将通径规插入第257根油管进行通径作业，15时08分，该油管通气堵头和通径规崩出，集中正在通径作业的刘小斌左腮下部，致其昏迷，现场人员立即拨打120，将刘小斌送往医院。16时05分，120急救人员宣布刘小斌经抢救无效死亡。

2、原因分析

（1）直接原因

作业人员误将通径规放入未卸公扣护丝的（第257根）油管内，启动气动通径装置进行油管通径作业，致使油管内憋压，导致通气堵头和通径规由母扣端崩出，击中作业人员左腮下部，致其昏迷，后送医院经枪救无效死亡。

（2）管理原因

一是违章作业。通径作业前，作业人员偷懒图省事，未按《BGT1扣特殊密封镍基合金油管使用注意事项》将油管解捆排放和拆卸全部护丝，给误操作和事故埋下隐患。

二是气动通径装置设计、制造、试用、鉴定和使用无规范约束。气动通径装置设计、加工随意，装置的通气堵头由非承压元件油管母扣护丝临时改装而成，缺少安全技术评估，使用无章可循。

三是风险分析、安全技术措施落实不到位。《元坝12-1H井作业危害分析》表中未识别出通径作业憋压导致物体打击的风险，未制定相应的安全措施；作业入员没有全员参加风险分析，未对全部作业人员进行书面安全交底。

（3）根原因

公司对油管通径作业长期不重视，习惯性违章作业。