盘锦物化清洗中心“6•22”物体打击一般死亡事故调查报告

2018年6月22日7时左右，盘锦物化清洗中心在对换热器进行清洗作业过程中，发生物体打击事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成的盘锦物化清洗中心“6•22”物体打击一般死亡事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查处理。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故处理“四不放过”原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料和实验验证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对事故相关单位和责任人员的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

盘锦物化清洗中心，为个体工商户，经营者王福德，营业场所位于盘锦市双台子区锦湖花园小区A5号楼1单元2102，营业执照统一社会信用代码92211102MA0TWX9B5Y，于2009年4月20日注册，目前在有效经营期限内。经营范围包括工业设备清洗（法律、法规规定禁止的除外）、污水系统清淤处理、物业清洗保洁、建筑外立面清洁养护、楼宇外墙清洗、中央空调、喷砂、防腐清洗保温（易燃易爆品除外）。

二、事故经过、应急处置和善后处理等情况

（一）事故简要经过

2018年6月22日6时30分左右，盘锦物化清洗中心白班清洗作业人员刘秀助、鲁红礼、杨学稳3人和高压清洗柴油机组设备管理员纪贵财来到清洗作业施工现场接班。纪贵财将夜班作业人员指定的故障脚踩阀更换了阀芯。6时58分左右，刘秀助用此脚踩阀控制水流压力开始进行清洗作业。7时左右，刘秀助手中软枪及出水软管受水流工作压力影响在空中不受控制的乱摆，刘秀助在试图控制软枪过程中，瞬间被软枪及出水软管缠绕并被软枪从颈部插入头部，致使当场倒地，经120医护人员确认死亡。

（二）事故现场勘察情况

事故发生地点位于盘锦物化清洗中心的清洗作业现场（租用的北方华锦化学工业股份有限公司乙烯分公司乙烯装置裂解炉北侧预留作业场地），现场南北长度约25m、东西长度约35m;现场东西走向排列5台换热器。死者位于北数第二个换热器（事故换热器）正西方向4.7米处。

（三）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场作业人员立即拨打了120、110电话求助，同时，向盘锦物化清洗中心领导报告。大约7时30分，120救护人员赶到现场，确认刘秀助已死亡，盘锦物化清洗中心立即组织人员设置警戒线保护事故现场，人员撤出警戒区域。

（四）事故报告和处理情况

市安监局值班人员于6月22日7时20分接到电话报告，称盘锦物化清洗中心作业人员在清洗换热器时发生死亡事故，安监局工作人员立即赶赴现场，对该起事故进行调查了解，并上报市政府，按照市政府决定成立事故调查组展开事故调查。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者刘秀助，男，汉族， 36岁，身份证号410901198302281513，生前居住于河南省濮阳市华龙区王助乡西郭村2组。

依据原劳动部《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为100万元。

（六）事故善后处理情况

事故发生后，盘锦物化清洗中心组织管理人员专门负责家属抚恤、赔偿等善后处理工作。目前，相关抚恤和赔偿工作已经完成，家属情绪稳定。施工现场已恢复施工建设，其它日常工作没有受到影响。

三、事故直接原因分析和性质认定

（一）有关因素排除情况

事故发生后盘锦物化清洗中心现场人员立即向所在地辖区派出所进行了报告，派出所又向双台子区公安分局进行了汇报，经双台子区公安分局现场勘查，并传唤当班作业人员鲁红礼、杨学稳、设备管理员纪贵财、现场施工班长鲁发铭等相关人员到分局进行调查。经公安机关调查确认，排除刑事案件因素。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，此次事故是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

（三）直接原因分析

按照技术鉴定分析报告，盘锦物化清洗中心清洗作业人员刘秀助使用的脚踩阀故障、异常动作，在刘秀助脚离开脚踩阀时未能及时泄压；刘秀助误操作，致使以600公斤工作压力喷射水流的软枪处于换热器集束管之外，无法控制，是导致事故发生的直接原因。

（四）事故单位存在的主要问题

1.未按规定进行安全教育培训。盘锦物化清洗中心在清洗作业人员上岗前，未按规定对清洗作业人员进行安全培训，未对作业人员清洗作业安全操作技能进行考核，作业人员未经安全培训考核合格上岗作业，不能保证安全作业。

2.清洗作业组织不合理。

一是盘锦物化清洗中心未按规定设置现场安全管理和指挥人员，清洗作业现场处于无人进行安全管理和指挥状态。

二是将高压清洗柴油机组司泵人员设置为现场监护人员不符合安全规定和作业实际，现场监护人员必须时刻进行专门监护，司泵人员不能同时履行机泵操作和监护人的职责；现场清洗作业人员不在高压清洗柴油机组司泵人员视线范围内，司泵人员不能实际履行现场监护职责。

三是清洗作业人员不在高压清洗柴油机组司泵人员视线范围内的情况下，未按要求设置联络人，不能及时沟通清洗作业人员和司泵人员之间的工作信息，在发生危险时司泵人员不能及时关闭机泵。

3.安全生产责任制不健全、不落实。

一是未按照《辽宁省企业安全生产主体责任规定》（省政府264号令）相关规定，建立、健全企业主要负责人的安全生产责任制度。

二是未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，现场安全生产工作无专人管理。

三是未建立安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、设备管理制度等规章制度，导致未按规定进行安全教育培训和隐患排查治理。

四是未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，最终导致事故发生。

四、对有关人员、单位的责任认定和处理建议

1.刘秀助，盘锦物化清洗中心雇用的临时清洗作业人员。清洗作业过程中误操作，致使以600公斤工作压力喷射水流的软枪处在换热器集束管外，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免予责任追究。

2.纪贵财，盘锦物化清洗中心租用的高压清洗柴油机组的白班司泵人员，同时负责该机组的设备管理和维修。未能有效排除脚踩阀故障，致使清洗作业过程中，脚踩阀动作异常，在作业人员刘秀助脚离开脚踩阀时，未能及时泄压，对事故发生负有直接责任。建议辞退。

3.王联，盘锦物化清洗中心清洗作业现场负责人。未按规定设置现场安全管理和指挥人员，现场监护人员设置不合理，不能发挥监护作用，未按要求设置联络人，对事故发生负有重要领导责任。建议调离作业现场负责人岗位。

4.王福德，盘锦物化清洗中心负责人。未按规定建立健全安全生产责任制和组织制定安全生产规章制度，未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，未按规定进行安全教育培训，未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，给予2017年年收入30%的罚款处罚。

5.盘锦物化清洗中心，安全生产主体责任不落实，未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，未按规定进行安全教育培训，未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，给予22万元人民币的罚款处罚。

七、事故主要教训和防范措施建议

盘锦物化清洗中心要切实提高安全生产红线意识，认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，加强安全教育和培训，严格落实安全防范措施，强化监督检查、安全管理和现场监护，及时消除安全隐患，严防各类事故发生。

（一）依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，依法依规开展安全生产管理工作。

（二）建立健全安全生产责任制和规章制度。严格按照《安全生产法》、《辽宁省安全生产条例》和《辽宁省企业安全生产主体责任规定》相关规定，建立、健全全员安全生产责任制度和安全生产教育培训制度、隐患排查制度、设备维修管理制度等规章制度并严格执行。

（三）加强清洗作业人员的安全教育培训。在清洗作业人员上岗前，要按规定对清洗作业人员进行安全培训，对作业人员清洗作业安全操作技能进行考核，作业人员未经安全培训考核合格的严禁上岗作业。

（四）加强清洗作业安全管理。依法依规设置现场安全管理和指挥人员、现场监护人员和必要情况下的联络人员，强化监督、检查和隐患排查治理，督促从业人员严格按照规章制度和操作规程作业，杜绝违章指挥和违章作业行为；及时发现和消除设备设施缺陷等各类生产安全事故隐患，防范事故发生。

附件1：盘锦物化清洗中心“6•22”物体打击一般死亡事故调查组成员名单

附件2：盘锦物化清洗中心“6•22”物体打击一般死亡事故调查报告签字确认单