晋城市动力伟业经贸有限公司“7.18”机械伤害事故调查报告

2018年7月18日下午14时07分许，晋城市动力伟业经贸有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。造成直接经济损失约140万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例》等有关法律法规的规定，经晋城市人民政府批准，由晋城市安监局牵头，联合晋城市公安局、晋城市总工会、晋城市工商局、晋城市煤炭煤层气工业局和高平市人民政府等有关单位组成晋城市动力伟业经贸有限公司“7•18”机械伤害事故联合调查组，并邀请了市监察委员会派员参加了事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，认真展开了事故调查工作。通过现场勘验、技术分析、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位情况

1、晋城市动力伟业经贸有限公司（事故发生单位，以下简称动力伟业公司）。该公司于2016年5月13日在高平市市场和质量监督管理局注册登记，注册资本：800万元，公司法定代表人：赵军军，统一社会信用代码：91145081MAOGU78489。公司经营期限自2016年5月13日至2036年5月12日，经营范围：道路普通货物运输；煤炭加工洗选及销售；矿山机械、建材木材销售；装卸搬运、货物配载和信息服务、仓储理货；场地租赁。公司由两个股东构成：晋城市新动力经贸有限公司（出资408万元，占股51%）；晋城市恒鑫伟业工贸有限公司（出资392万元，占股49%）。

高平市发展和改革局于2016年7月8日对晋城市动力伟业经贸有限公司的《年产20万吨洁净型煤加工项目》予以备案（高发改发备案字〔2016〕55号）。高平市环境保护局于2016年9月28日对晋城市动力伟业经贸有限公司《年产20万吨洁净型煤加工项目》环境影响报告进行了批复（高环审〔2016〕62号）。2016年11月该公司进行机器设备的安装，12月进行了试生产。

2018年1月1日，该公司与阳城县天力成型燃料有限公司签订承包生产合同，约定由阳城县天力成型燃料有限公司包干承包动力伟业公司的型煤生产和所有设备调试及日常维护工作（重大改造除外）；乙方（阳城县天力成型燃料有限公司）人员在工作期间发生工伤事故等安全事故的，由乙方负责处理出现的劳务纠纷，并承担一切法律后果等。

2、晋城市新动力经贸有限公司（事故发生单位第一股东）。该公司于2005年11月14日在晋城市工商行政管理局注册登记，注册资本：360.116179万元,公司法定代表人:赵勇,统一社会信用代码：91140500719883414A。公司经营期限自2005年11月14日至2020年6月26日, 经营范围包括：道路普通货物运输；煤炭加工、销售；煤炭洗选；矿山机械、建材、木材销售；装卸搬运、货物配载和信息服务、仓储理货；场地租赁。公司由两个股东构成:山西兰花集团北岩煤矿有限公司(出资252.08万元、占70%、晋城市城区西上庄办事处冯匠村（出资180.03万元、占30%）。

3、晋城市恒鑫伟业工贸有限公司（事故发生单位第二股东）。该公司于2011年11月8日在晋城市工商行政管理局注册登记，注册资本6000万元，公司法定代表人：陈伟克，统一社会信用代码：91140500586150689J。公司经营期限自2011年11月8日至2031年11月7日，经营范围包括：矸山治理；钢材、建材、日用百货、生铁、铸铁、电线、电缆、通信器材、煤炭销售；工程机械租赁；土石方挖掘；装卸搬运。公司股东构成：自然投资人陈伟克（出资4800万元，占80%）、自然投资人吴江平（出资1200万元，占20%）。

4、阳城县天力成型燃料有限公司（以下简称天力公司）。该公司于2006年3月8日在阳城县工商和质量监督管理局注册登记，注册资本249万元，公司法定代表人：蔡光明，统一社会信用代码：91140522785806732G。公司营业期限自2006年3月8日至2026年3月8日，经营范围包括：煤炭、型煤销售；型煤加工技术咨询服务。

2018年1月1日，该公司与动力伟业公司签订承包生产合同，约定由天力公司包干承包动力伟业公司的型煤生产和所有设备调试及日常维护工作（重大改造除外）；乙方（天力公司）人员在工作期间发生工伤事故等安全事故的，由乙方负责处理出现的劳务纠纷，并承担一切法律后果等。

事故相关单位关系图

二、事故报告情况

2018年7月18日14时07分(监控时间14时22分)许事故发生后，晋城市动力伟业经贸有限公司生产监督员周晋于14时10分迅速报告120急救中心，同时通过电话向公司总经理赵国强进行了汇报。赵国强接到周晋事故情况报告后，立即安排周晋向110报告。

15时许，高平市原村乡派出所、高平市公安局刑警队先后到达事故现场。公安部门通过现场勘验、问询、调阅监控等方式排除此次事故系自杀、他杀刑事案件。17时30分许，赵国强上报驻地原村乡安监站，18时45分许上报到晋城市安监局，并按照晋城市安监局的要求于19时06分许将事故情况上报高平市安监局。

三、事故发生经过

2018年7月18日13时55分许（视频监控显示时间，下同），动力伟业公司承包方天力公司在组织型煤加工生产过程中，生产车间监控室值班员郭晋仙、秦慧慧发现2号双轴搅拌机电流过大导致生产不正常，通过本公司内部微信群将2号双轴搅拌机电流过大的问题发送出去。天力公司设备维修工卫雄庆看到微信信息后遂前往车间了解情况，并于13时57分要求监控室值班员郭晋仙、秦慧慧停止运行所有机械设备。

14时07分许，天力公司维修工卫雄庆与清理工田国才将2号双轴搅拌机内杂物清理后，重新启动机器，4号皮带、5号皮带与2号双轴搅拌机开始运行。

14时09分许，1、2、3号皮带启动，开始进料。

14时10分许，动力伟业公司安全监督员杨马马、天力公司设备维修、运行巡逻员（当班带班长）李阳和卫雄庆先后到达2号双轴搅拌机平台，讨论解决机械设备走料不畅的问题。

14时15分许，4号上料运行皮带停止运行。

14时19分许，杨马马通过手势示意李阳停止2号双轴搅拌机运转，李阳通知监控室值班员停止了2号双轴搅拌机。

14时20分许，2号双轴搅拌机停止运行，李阳返回至2号双轴搅拌机平台，田国才也紧随其上到2号双轴搅拌机平台上。

14时21分许，因回料皮带上面的原料再次进入到2号双轴搅拌机内，为将2号双轴搅拌机内的回料走空，李阳下2号双轴搅拌机平台，通知中控室司机郭晋仙启动2号搅拌机。

14时22分许，卫雄庆穿过瓦架走到2号双轴搅拌机平台东侧杨马马身旁，同杨马马讨论设备故障的同时，田国才来到卫雄庆原来位置，22分17秒，双腿迈入2号双轴搅拌机内清理尾料，22分28秒，2号双轴搅拌机突然启动，田国才被卷入搅拌机内，事故发生。

四、事故发生的原因

1、事故发生的直接原因

田国才违章作业。田国才作为清洁工，安全防护意识差，事故发生前就存在违章进入2号搅拌机徒手清理缠绕物的行为，事故发生时在未通知现场安全员杨马马、当班设备维修员李阳和卫雄庆的情况下，且未确定进入搅拌机作业安全的情况下，冒险违章进入2号双轴搅拌机进行清理作业，是造成事故发生的直接原因。

2、事故发生的间接原因

（1）承包方天力公司在本次检修作业中，未制定检修操作票和安全措施，检修过程中，临时开机前，未清理检修现场无关人员或督促现场人员站在安全距离外。

（2）承包方天力公司安全生产规章制度、岗位安全责任制和操作规程不健全。

（3）承包方天力公司未按照《安全生产法》等相关法律法规的规定对从业人员进行安全教育和培训，从业人员安全意识差。

（4）发包方动力伟业公司将生产工序发包给天力公司后，以包代管，放松监管，监督不到位。

五、事故性质

经调查认定，动力伟业公司“7•18”机械伤害事故是一起信息上报不规范的一般生产安全责任事故。

六、相关部门的安全监管履职情况

1、高平市原村乡人民政府及乡镇安监站对属地安全监管的认识存在偏差，对辖区内生产经营单位排查不全面，动力伟业公司等涉煤生产经营单位没有列入属地综合监管范围。在日常安全监管中，只对27个行政村和中石化原村加油站等4家重点企业进行安全监管，无论是安全例会、印发安全文件、还是组织安全大检查，均没有将动力伟业公司等涉煤生产经营单位纳入范围。

2、高平市煤炭煤层气工业局对属地安全监管的认识存在偏差，动力伟业公司没有列入属地安全监管范围，至事故发生时未落实动力伟业公司安全生产挂牌责任制，也未就明确安全监管职责问题向上级行业主管部门请示。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中国共产党纪律处分条例》等法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

1、田国才，男，汉族，群众，初中文化，晋城市高平人，身份证号140523196912146517，事发时担任天力公司清洁工。

田国才冒险违章进入2号双轴搅拌机进行清理作业，对事故发生负有直接责任。

鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2、李阳，男，汉族，群众，大专文化，晋城市阳城县人，身份证号140522198503121510。事发时担任天力公司设备维修、运行巡逻员（当班带班长）。

李阳作为当班带班长，在通知控制室郭晋仙启动2号双轴搅拌机前，未严格清理现场无关作业人员，对本起事故的发生负有主要责任。

建议按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，处以5000元罚款。

3、卫雄庆，男，汉族，群众，初中文化，晋城市阳城县人，身份证号140522196305030037。事发时担任天力公司维修工。

卫雄庆作为设备维修工，没有按照公司规定进行检修作业操作票审批，事发时距离死者田国才最近但对田国才冒险违章进入搅拌机预见性不强，对事故发生负有主要责任。

建议按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，处以5000元罚款。

4、杨马马，男，汉族，群众，初中文化，晋城市城区人，北岩煤矿职工，身份证号140502196702051012。事发时担任新动力公司派驻动力伟业公司的安全监督员。

杨马马作为安全监督员，未组织天力公司相关人员制定检修方案和安全措施，未能及时发现和制止田国才冒险违章进入搅拌机作业，安全监督不到位，对事故的发生负有重要责任。

建议按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，处以5000元罚款。

5、郭晋仙，女，汉族，初中文化，群众，晋城市高平市人，身份证号140581198703126527。事发时担任天力公司控制室值班员。

郭晋仙作为天力公司控制室司机，在接到启动2号双轴搅拌机的口头指令后，在没有操作监护的情况下启动按钮，对事故发生负有重要责任。

建议按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，处以2000元罚款。

6、蔡光明，男，汉族，中共党员，高中文化，阳城县人，身份证号：140522195106020018。事发时担任天力公司法定代表人。

蔡光明作为承包方天力公司主要负责人，未按《安全生产法》等法律法规的要求组织从业人员进行安全生产教育和培训，未建立健全本单位安全生产规章制度、岗位安全责任制和操作规程，对事故的发生负有主要领导责任。

建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条之规定，处以上一年度收入30%的罚款。

7、赵军军，男，汉族，中共预备党员，大专文化，晋城市城区人，身份证号：140502197401142513。事发时担任动力伟业公司法定代表人、董事长。

赵军军作为动力伟业公司主要负责人，对承包方天力公司日常安全监管不严格，对承包方未按法律法规要求组织从业人员进行安全生产教育和培训等监督不到位，对事故的发生负有重要领导责任。

建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条之规定，处以上一年度收入30%的罚款。

8、冯奋斗，男，汉族，中共党员，大专文化，高平市人，身份证号140581196807261134。事发时担任高平市原村乡副乡长兼安监站站长。

冯奋斗作为高平市原村乡政府分管安全的领导，对属地安全监管原则的认识存在偏差，未将动力伟业公司纳入综合监管对象，对事故发生负有监管领导责任。

建议按照《中国共产党问责条例》规定，进行诫勉谈话。

9、依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由晋城市安全生产监督管理局对天力公司和动力伟业公司分别给予行政处罚20万元。

10、建议责成高平市煤炭煤层气工业局和高平市原村乡人民政府分别向高平市人民政府作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

八、事故防范与整改措施

1、动力伟业公司应从此次事故中吸取深刻教训，加强安全管理工作。要邀请相关专家，对公司进行一次全方位的隐患排查，对车间布局不合理、安全护栏高度不足、警示标志不足等问题及时整改，对规章制度不完善的认真修订；要按照《安全生产法》等法律法规的要求，加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识，从业人员经考试合格方可上岗；要配备称职的安全管理人员，对生产、设备检修等进行严格监督，严格查处违章作业行为，督促所有从业人员严格遵章作业，确保安全生产。

2、原村乡人民政府要建立辖区内所有生产经营单位的台账，将型煤加工等企业列入综合监管范围，及时传达高平市政府和上级有关部门关于安全生产的重要安排部署，督促辖区内生产经营单位按要求认真开展安全生产大检查、“反三违”专项行动等。对辖区内新建、改建、扩建建设项目以及检查发现的重大安全隐患和非法违法企业，要及时向高平市政府及有关部门报告，并配合做好后续调查工作。

3、高平市煤炭煤层气工业局要监督动力伟业公司的整改情况，督促企业认真整改事故隐患。要进一步摸清辖区内型煤生产等涉煤企业的基本情况，逐个落实安全挂牌责任制，强化安全监管，确保安全监管全覆盖，无死角。要督促高平市辖区内各煤炭洗储加工企业认真汲取本次机械伤害事故教训，举一反三，认真排查治理事故隐患，深入开展安全生产教育和培训工作，做到全员培训，持证上岗，全面提升企业从业人员整体素质和法规意识，坚决杜绝违章冒险作业；同时，要督促辖区内型煤加工行业、洗储煤行业生产经营单位严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局令第88号）的要求，认真编制预案并到有关部门备案。

4、高平市人民政府及有关部门要认真汲取近年来发生的各类事故教训，切实加强安全生产工作的组织领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，进一步明确各有关部门安全监管职责，落实安全生产挂牌责任制，深入开展事故隐患排查整治，依法严厉处罚非法违法企业，坚决遏制各类事故的发生。