泰州市海陵区盛联船厂“7.20”一般触电事故调查报告

2015年7月20日7时50分左右，泰州市海陵区盛联船厂在建造散货船过程中发生一起触电事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约109.6万元人民币。

2015年7月20日，根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会以及农业开发区管委会等部门（单位）组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析、专家论证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一.基本情况

（一）事故相关单位情况

泰州市海陵区盛联船厂（以下简称：盛联船厂）。

（二）事故船舶情况

事故船舶是由安徽籍船东张学贵委托盛联船厂建造的钢质散货船，船长约118.8米，宽约20米，高约8.39米。

该船于2015年2月份开始建造。蒋蛇喜承包该船的部分装配劳务。至事故发生时，船体框架已建成，两侧钢板已全部安装到位，正在安装舷侧钢板。

（三）事故电焊机及检测情况

事故电焊机型号为“BX1-500-2”，制造厂是上海通用电焊机股份有限公司，盛联船厂厂内编号为“41”（以下简称：41号电焊机）。

事故发生后，调查组邀请相关专家对焊机进行检验检测。经检验检测，焊机本体没有故障，但在安装时未设置外壳接地保护、电源箱未安装漏电保护器。事故发生时死者使用的焊钳绝缘层破损、焊接电缆线多处破损。

二.事故发生经过、应急处置情况

（一）事故发生经过

2015年7月20日5时左右，杨成林和王冬喜按照蒋蛇喜的安排，2人一组继续装配事故船舶前右舷外部钢板，王冬喜在船舱外用千斤顶将钢板顶在龙骨上，杨成林使用41号电焊机在船舱内将顶好的钢板焊接在龙骨上。

二人工作到7时50分左右时，王冬喜将前右舷外部的一块钢板顶好后，通知杨成林焊接固定，杨成林回应后，王冬喜随即去仓库拿白色记号笔。约5分钟后，王冬喜回到现场喊杨成林，杨成林没有反应。王冬喜立即钻进船舱，发现杨成林头朝北趴在舱内的龙骨上，胸口压住焊钳，全身潮湿，没有呼吸。王冬喜立即将焊钳从杨成林身下抽出来扔出船舱，然后钻出船舱求救。

（二）应急处置情况

盛联船厂副总王虎山听到王冬喜呼救声后立即拨打了120，在等待救护车时，为争取抢救时间，王虎山安排现场人员用私家车将杨成林送往泰州市第四人民医院抢救。9时50分左右，医院宣布杨成林经抢救无效死亡，并出具了死亡医学证明，医院认为是电击死亡。

三.事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

杨成林在有限空间内从事焊接作业，作业环境潮湿，使用焊机未安装漏电保护装置，焊钳绝缘层破损，作业过程中触电死亡。

2.间接原因

（1）安全防护缺失，隐患整改不及时

陈社平在日常管理中已经发现41号电焊机未设置外壳接地保护、电源箱未安装漏电保护器，但未能及时采取措施消除生产安全事故隐患。

陈华杰在日常检查中已经发现41号电焊机未设置外壳接地保护、电源箱未安装漏电保护器，但未能提出整改措施；施工人员在焊接作业时，未组织巡查，及时发现并消除焊钳绝缘层破损、焊接电缆线多处破损等生产安全事故隐患。

（2）有限空间作业未安排专人监护

施工人员在船舱焊接时，未安排人员进行监护，杨成林触电后不能及时得到施救。

（3）教育培训不到位

盛联船厂将装配劳务发包给蒋蛇喜个人，依赖蒋蛇喜对施工人员进行培训，但未对其培训情况进行督促、检查，造成无论是盛联船厂或蒋蛇喜都没有对施工人员组织安全教育、培训、考核，提高施工人员的自我保护意识和安全操作技能。

（二）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

四.事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

盛联船厂，未采取有效措施，及时消除41号电焊机未设置外壳接地保护、未安装漏电保护器、焊钳绝缘层破损、焊接电缆线多处破损等生产安全事故隐患；未安排监护人员对有限空间作业进行现场监护；未对从业人员进行安全生产教育和培训。盛联船厂对此次事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对盛联船厂处以罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.陈社平，作为盛联船厂主要负责人，在日常管理中已经发现41号电焊机未设置外壳接地保护、电源箱未安装漏电保护器，但未能及时采取措施消除生产安全事故隐患，未有效履行其主要负责人职责，对此次事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

2.陈华杰，作为盛联船厂安全员，在日常检查中已经发现41号电焊机未设置外壳接地保护、电源箱未安装漏电保护器，但未提出整改措施。在焊接作业时未组织巡查，及时发现并消除焊钳绝缘层破损、焊接电缆线多处破损等生产安全事故隐患，未有效履行其安全管理人员职责，对事故的发生负有责任，建议由盛联船厂按照公司内部规定进行处理。

3.蒋蛇喜，未对施工人员进行安全生产教育培训，未安排人员对有限空间作业进行监护，对事故发生负有一定责任，建议由盛联船厂按照与其签订的协议处理。

4.杨成林，在焊接作业过程中使用存在隐患的焊钳和焊接电缆线，对事故发生负有一定责任，鉴于其已死亡，建议不追究其责任。

五.事故防范和整改措施建议

1.盛联船厂应从此次事故中吸取深刻教训，严格遵守国家有关法律法规，做好从业人员的安全生产教育和培训工作，未经教育培训合格的从业人员不得安排其上岗作业；应建立健全有限空间作业安全生产规章制度和操作规程，明确有限空间作业责任，加强对有限空间作业的监护；应做好作业场所用电设备及安全设施的维护保养工作，确保其正常、安全运行；应做好生产安全事故隐患排查治理工作，对发现的事故隐患应当采取有效措施及时消除，确保安全生产。

2.农业开发区管委会应切实履行属地安全监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位尤其是危化品生产、经营、储存、使用及造（拆）船企业安全生产状况的监督检查，落实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位消除各类事故隐患。

“7.20”事故调查组