南大环保科技服务泰兴有限公司废水处理工程“10.23”较大爆炸事故调查报告

2015年10月23日9时40分左右，南大环保科技服务泰兴有限公司12000吨/天高浓有机废水资源化处理工程（以下简称：废水处理工程）在施工过程中，ECSB厌氧反应罐发生爆炸，造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失约2698.37万元人民币。

事故发生后，泰州市委、市政府主要领导高度重视，分别作出批示。泰州市政府分管领导、泰州市安监局主要领导、泰兴市委、市政府领导及相关部门负责人等在接报后的第一时间赶到事故现场，指挥协调事故应急处理、善后处理和事故调查工作。省安监局当日派员赶赴事故现场，跟踪了解和指导事故调查有关工作。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，泰州市政府于事故当日成立事故调查组，由泰州市安监局牵头，会同泰州市监察局、公安局、总工会、住建局、环保局、建工局等部门组成事故调查组，并邀请泰州市检察院参加事故调查工作。事故调查组还聘请了3名专家组成技术鉴定专家组，开展事故调查工作。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一．基本情况

（一）事故相关单位情况

1.南大环保科技服务泰兴有限公司（以下简称：南大泰兴公司），废水处理工程建设方。

2.江苏南大环保科技有限公司（以下简称：江苏南大公司），废水处理工程总承包方。

3.无锡践行中欧科技有限公司（以下简称：无锡践行公司），废水处理工程厌氧系统施工承包方。

4.胜利油田胜利动力机械集团有限公司（以下简称：胜动集团公司），废水处理工程沼气发电系统施工承包方。

5.泰州祥和项目管理有限公司（以下简称：祥和监理公司），废水处理工程监理方。

6.信邦建设工程有限公司（以下简称：信邦公司），废水处理工程沼气发电系统设备安装方。

7.安阳鑫源安装有限公司（以下简称：安阳鑫源公司），废水处理工程厌氧系统罐体安装方。

（二）事故工程概况

废水处理工程位于泰兴经济开发区新港南路20号，由南大泰兴公司投资建设，总投资约1.2亿元人民币，主要用于处理有机废水、发电。项目分2期施工，1期工程主要包含土建工程、厌氧系统、好氧系统、沼气发电系统等，投资约7000万元人民币。

1.工程发包情况

南大泰兴公司将废水处理工程直接发包给江苏南大公司，由江苏南大公司总承包，并委托祥和监理公司对工程实施监理。

江苏南大公司将该工程划分为土建工程、厌氧系统、好氧系统、沼气发电系统4个标段，进行专业分包。其中：

厌氧系统的施工及技术指导分包给无锡践行公司，无锡践行公司将厌氧系统的罐体安装分包给安阳鑫源公司。

沼气发电系统的施工分包给胜动集团公司，胜动集团公司将其中的沼气发电机组及附属设备的安装分包给信邦公司。

2.厌氧系统情况

厌氧系统的工作原理为：收集的废水进入NT中和罐进行调质后，再进入ECSB厌氧反应罐与颗粒污泥发生生物转化反应，将废水中的有机物转化为沼气，沼气导出用于发电。处理后的废水再进入NT中和罐与收集的废水进行混合调质，循环利用。

至事故发生时，NT中和罐、ECSB厌氧反应罐（高约22米，直径约16米）本体安装结束，胜动集团公司正在对其安装外接管道。

（三）监管情况

废水处理建设项目于2015年6月15日通过江苏泰兴经济开发区管委会审查，之后该项目又陆续取得了泰兴市相关部门的项目立项、环境评价、土地规划等批文，并通过了安全生产条件分析、论证，到2015年10月23日事故发生时，未取得施工许可证。2015年5月6日，南大泰兴公司在工程没有取得施工许可证的情况下，同意工程开工。泰兴经济开发区管委会作为该工程的建设主管部门，未制止该工程无施工许可证施工行为。

二．事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

因厌氧系统需要调试，在ECSB厌氧反应罐部分外接管道未安装、工程未完工的情况下，江苏南大公司与无锡践行公司商定，提前向厌氧反应罐投放颗粒污泥，培养厌氧反应罐内厌氧环境，由江苏南大公司负责采购、投放颗粒污泥，无锡践行公司负责技术指导。

2015年10月8日，江苏南大公司技术负责人王林平通知祥和监理公司，近期将向厌氧反应罐投放颗粒污泥，10月20日加入废水会反应产生沼气，10月20日以后不能再在厌氧反应罐周围动火作业。10月15日左右，王林平又将该情况通知了胜动集团公司项目经理张岩基，张岩基将该情况告知了信邦公司施工队长汪彬。

2015年10月11日至10月21日，江苏南大公司陆续向厌氧反应罐内投放了约480吨颗粒污泥，一直未加废水。

2015年10月21日，祥和监理公司因厌氧反应罐西北侧的1根沼气外接管道焊接质量不符合要求，向胜动集团公司发出《工程联系单》要求返工，张岩基签收后安排汪彬落实返工。22日，汪彬安排副队长王朋、焊工杜卫东和小工李玉秋按《工程联系单》要求返工。当天，王朋等3人用钢管和跳板，紧靠厌氧反应罐西北侧盘梯搭设了一个高2.75米的返工操作平台，并将存在焊接质量问题的钢管切割下来。

10月23日上午上班后，王朋、杜卫东和李玉秋在厌氧反应罐西北侧地面准备焊接的钢管。9时左右，安阳鑫源公司的李会明、刘玉龙、甘华卫、靳新庆和秦雪亮5人到厌氧反应罐罐体上铆固保温棉护板。甘华卫、靳新庆和秦雪亮3人将安全绳系在罐顶围栏上，挂在罐体南侧作业，李会明和刘玉龙2人在罐顶监护。9时30分左右，杜卫东和李玉秋2人爬上返工操作平台焊接钢管，李玉秋扶住焊接钢管上口，杜卫东负责焊接，王朋则在地面上扶住钢管下口。9时40分左右，杜卫东开始对钢管接口电焊，约几秒钟后，焊接接口及钢管下口有热流喷出，随即发出一声巨响，厌氧反应罐爆炸，反应罐顶盖被炸飞，掉落在西南方向约50米处的污水处理池盖上。爆炸时，王朋、杜卫东和李玉秋3人陆续逃离了现场。甘华卫、靳新庆和秦雪亮3人的安全绳断裂，掉在厌氧反应罐西侧平台上。李会明和刘玉龙2人掉进厌氧反应罐内。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场施工人员立即拨打119、110和120急救电话，并立即组织施救。接到事故报告后，泰兴市安监局、公安消防、泰兴经济开发区管委会等部门（单位）负责人第一时间赶赴现场，指导应急处置。

甘华卫、靳新庆和秦雪亮3人先被现场施救人员抬下送去泰兴市人民医院抢救，李会明和刘玉龙2人被稍后赶到的消防队员从厌氧反应罐内救出后送去泰兴市人民医院抢救。李会明、刘玉龙、甘华卫和靳新庆4人经医院抢救无效于当日死亡，秦雪亮目前仍在泰兴市人民医院治疗。

三．事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）伤亡人员情况

事故共造成4人死亡,1人受伤。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约2698.37万元人民币。

四．事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

2015年10月11日至10月21日陆续投放厌氧反应罐内的颗粒污泥来自其它厌氧系统，夹杂少量未完全降解的有机废水，颗粒污泥在厌氧反应罐内自身代谢产生沼气。事发时，因施工人员焊接钢管产生火花，引发罐体内沼气爆炸。

2.间接原因

（1）改变了施工程序，但未重新编制施工方案

江苏南大公司改变了原编制的施工程序，在工程未完工的情况下，提前向厌氧反应罐内投放颗粒污泥，但未针对性地重新组织研究、编制新的施工方案。

（2）安全交底不彻底

王林平在征询无锡践行公司技术员戴朝杰能否提前向厌氧反应罐内投放颗粒污泥的意见时，戴朝杰未明确交待颗粒污泥在未加入废水的情况下自身会产生沼气，造成相关施工单位及施工人员误认为颗粒污泥不加废水就不会产生沼气。

（3）安全管理不到位

1.江苏南大公司虽然通知了有关施工单位及施工人员在20日之后不能再在厌氧反应罐周围动火作业，但在20日之后未制止在厌氧反应罐周围动火作业。施工协调不到位，事发当天现场存在2家施工单位人员在厌氧反应罐罐体上上、下交叉作业。

2.无锡践行公司对投放颗粒污泥的技术交底工作检查不到位，未能及时发现交底不彻底的问题；在厌氧反应罐投放颗粒污泥后，现场安全检查不到位，未能及时发现并制止现场动火作业。

3.胜动集团公司在施工现场未设置安全管理机构，仅派一名不具备上岗资格的项目经理在现场实施管理。在江苏南大公司通知20日之后不能在厌氧反应罐周围动火作业的情况下，未向江苏南大公司提出动火作业申请，直接安排人员动火作业。

4.祥和监理公司超资质承接机电安装工程监理业务。在工程施工期间，将现场监理人员抽走，仅留下1名总监对工程实施监理。对胜动集团公司不在现场设置安全管理机构的问题未采取强制措施。安全巡查不到位，未能及时发现、制止20日后在厌氧反应罐上动火作业及事发当日的交叉作业。

（4）政府部门监管不到位

废水处理工程自开工以来，一直未取得施工许可证，但泰兴经济开发区管委会未对该违章建设行为作出处理，监管不到位。

（二）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

四．事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.张岩基，作为胜动集团公司项目经理，不具备项目经理上岗资格；接到江苏南大公司通知20日之后不能在厌氧反应罐周围动火作业后，在未向江苏南大公司提出动火作业申请的情况下，仍直接安排人员动火作业，对此次事故的发生负有直接责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

2.戴朝杰，作为无锡践行公司技术员，具体负责厌氧反应罐的调试指导工作，在王林平向其征询能否提前向厌氧反应罐投放颗粒污泥的意见时，未明确交待颗粒污泥在未加入废水的情况下自身会产生沼气，对此次事故的发生负有重要责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

3.汪彬，作为信邦公司施工队长，已经接到20日之后不能在厌氧反应罐周围动火作业的通知，但在张岩基通知其21日进行返工作业时，未对动火作业提出异议，在未向江苏南大公司提出动火作业申请的情况下直接安排动火作业，对此次事故的发生负有重要责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

4.蒋国雄，作为江苏南大公司法定代表人，未对工程实施安全检查，未及时发现并消除本公司改变施工程序不重新组织编制新的施工方案的隐患，对此次事故的发生负有管理责任，根据《安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对蒋国雄处以2014年年收入40%的罚款。

5.陈宜亮，作为胜动集团公司法定代表人，未对工程实施安全检查，未及时发现并消除本公司在施工现场未设置安全管理机构、仅派一名不具备上岗资格的项目经理在现场实施管理的隐患，对此次事故的发生负有管理责任，根据《安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对陈宜亮处2014年年收入40%的罚款。

6.魏国红，作为江苏南大公司项目经理，在本公司改变了原编制的施工程序后，未重新组织编制新的施工方案；未对事发当日现场交叉作业进行协调、管理，对此次事故的发生负有管理责任，建议由江苏南大公司按公司内部规章处理，处理结果报泰州市安委办。

7.万路波，作为无锡践行公司项目经理，虽然安排戴朝杰具体负责厌氧反应罐的调试指导工作，但对调试技术交底工作及调试现场未尽到检查、督促职责，对此次事故的发生负有一定责任，建议由无锡践行公司按公司内部规章处理，处理结果报泰州市安委办。

8.李圣，作为祥和监理公司总监，安全巡查不到位，未能及时发现、制止20日后在厌氧反应罐上动火作业及事发当日的交叉作业，对此次事故的发生负有监理责任，建议由祥和监理公司按公司内部规章处理，处理结果报泰州市安委办。

9.李晶明，作为泰兴经济开发区管委会副主任，分管该项目建设工作，对该项目监管不到位，负有领导责任，建议由泰兴市监察部门对其进行诫勉谈话。

（二）事故责任单位及处理建议

1.江苏南大公司，作为废水处理工程总承包方，改变了原编制的施工程序，但未针对性地重新组织研究、编制新的施工方案；虽然通知了有关施工单位及施工人员在20日之后不能再在厌氧反应罐周围动火作业，但在20日之后未制止在厌氧反应罐周围动火作业；施工协调不到位，事发当天现场存在2家施工单位人员在厌氧反应罐罐体上上、下交叉作业，对此次事故的发生负有主要责任，根据《安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议由泰州市安监局对江苏南大公司处60万元人民币罚款的行政处罚。

2.无锡践行公司，作为废水处理工程厌氧系统的施工及技术指导方，对投放颗粒污泥的技术交底工作检查不到位，未能及时发现交底不彻底的问题；在厌氧反应罐投放颗粒污泥后，现场安全检查不到位，未能及时发现并制止现场动火作业，对此次事故的发生负有重要责任，根据《安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议由泰州市安监局对无锡践行公司处50万元人民币罚款的行政处罚。

3.胜动集团公司，作为废水处理工程沼气发电系统的施工承包方，未在施工现场设置安全管理机构，仅派一名不具备上岗资格的项目经理在现场实施管理；在江苏南大公司通知20日之后不能在厌氧反应罐周围动火作业的情况下，未向江苏南大公司提出动火作业申请，直接安排人员动火作业，对此次事故的发生负有重要责任，根据《安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议由泰州市安监局对胜动集团公司处50万元人民币罚款的行政处罚。

4.祥和监理公司，超资质承接机电安装工程监理业务；在工程施工期间，将现场监理人员抽走，仅留下1名总监对工程实施监理；对胜动集团公司在施工现场未设置安全管理机构的问题未采取强制措施；安全巡查不到位，未能及时发现、制止20日后在厌氧反应罐上动火作业及事发当日的交叉作业，对此次事故的发生负有重要责任，根据《安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议由泰州市安监局对祥和监理公司处50万元人民币罚款的行政处罚。

5.南大泰兴公司，在废水处理工程未办理施工许可证的情况下，同意工程开工建设；委托不具备机电安装工程监理资质的祥和监理公司实施工程监理，建议由泰兴市住建局依法给予行政处罚。

6.泰兴经济开发区管委会，未对废水处理工程违章建设行为作出处理，监管不到位，对此次事故的发生负有一定责任，建议泰兴经济开发区管委会向泰兴市人民政府作出书面检查。

五．事故防范和整改措施建议

1.江苏南大公司应认真履行项目总承包职责，应研究、了解施工各环节潜在的危险，编制工程施工方案，指导各承建单位按方案施工，本次工程中尤其要认真组织制订事故厌氧反应罐中的颗粒污泥导出、置换施工方案，做好技术交底工作；应与各承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责；应切实做好安全生产统一协调、管理工作，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

2.无锡践行公司应从此次事故中深刻吸取教训，应建立健全本单位的安全生产责任制，层层落实安全生产责任；在项目施工过程中，应将工艺或施工过程中的危险因素及时告知有关单位，协助有关单位制定相应的安全防范措施，确保施工各环节的安全生产。

3.胜动集团公司应严格遵守安全生产相关法律、法规，在现场设置安全管理机构，配足配齐安全管理人员；应加强对员工的教育培训，确保相应岗位人员持证上岗；应加强施工现场安全管理，健全危险作业管理制度，规范施工人员作业行为。

4.祥和监理公司应在本公司资质范围内承揽监理业务；应按要求配足配齐监理人员，督促其认真履行监理职责；加强施工现场安全巡查，发现存在事故隐患的，要求施工单位整改，施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告。

5.南大泰兴公司应严格遵守法律法规的规定，建设工程应及时办理有关项目手续，禁止无证建设行为；应加强承包单位资质审查，确保具备相应资质的单位承揽工程。

6.泰兴经济开发区管委会应通过事故认真吸取教训，举一反三，对辖区内所有在建项目进行排查，督促企业完善项目建设手续，对手续不全的项目应一律停止施工；应进一步落实企业主体责任和政府部门监管责任，督促企业加大隐患排查治理力度，切实开展在建项目安全检查，及时消除各类事故隐患。