云南能投威信煤炭有限公司观音山 煤矿二井“9・5”顶板事故调查报告

2021年9月5日17时28分，云南能投威信煤炭有限公司观音山煤矿二井（以下简称观音山煤矿二井）F0101-C]运输巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失254.0016万元。

事故发生后，云南能投威信煤炭有限公司（以下简称能投威信公司）启动了事故应急响应并及时向上级有关部门报告事故情况，云南煤矿安全监察局昭通监察分局（以下简称昭通监察分局）接到事故报告后立即赶赴事故现场，了解事故情况及救援经过，并对事故调查、善后处理和下步工作提出要求。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》《云南煤矿安全监察局煤矿事故调查处理办法》等相关规定和云南煤矿安全监察局、昭通市委市政府领导对事故救援和调查处置工作的批示精神，2021年9月6日，昭通监察分局牵头，会同昭通市应急局、能源局、公安局、纪委监委、总工会成立了观音山煤矿二井“9•5”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和讨论分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

观音山煤矿二井隶属于能投威信公司，该公司原隶属于云南省能源投资集团有限公司，现为云南省煤炭产业集团有限公司管理的省属国有煤矿企业。能投威信公司原名威信云投粤电扎西能源有限公司，2007年8月10日注册成立，现有观音山煤矿一井和观音山煤矿二井2处生产矿井。2019年6月21日，云南煤化工集团有限公司和云南省能源投资集团有限公司整合成立云南省煤炭产业集团有限公司，2019年12月31日，云南省能源投资集团有限公司将观音山煤矿一井和观音山煤矿二井移交给云南省煤炭产业集团有限公司进行生产经营管理。

（二）煤矿基本情况

1.矿井概况

观音山煤矿二井位于云南省昭通市威信县林凤镇，距离威信县城约29km,2011年1月5日开始建设，2017年2月14日正式投产。观音山煤矿二井为核定生产能力60万吨/年的煤与瓦斯突出矿井，设计可采储量4422.98万吨，设计服务年限52.7年，通风方式为分区抽出式，开拓方式为平硐—暗斜井开拓，划分为2个水平7个采区开采。可采煤层为©和C5煤层，其中Ci煤层局部可采，平均厚度1.15m；C5煤层全区可采，平均厚度2.62m。C】、C5煤层层间距38m左右，煤层倾角23°-26°。煤层自燃倾向性不易自燃（川类），有煤尘爆炸危险，矿井水文地质类型中等。

2.证照情况

（1）采矿许可证证号：中华人民共和国国土资源部颁发，证号：C1000002015071110139245,有效期至2045年7月30日。

（2）煤矿安全生产许可证。云南煤矿安全监察局颁发，证号：（滇）MK安许证字〔2017〕0005号，有效期至2023年2月14日，主要负责人杜昌华，井长包云龙。

（3）安全生产知识和管理能力考核合格证。云南煤矿安全监察局颁发，井长包云龙，证号：370687198310162873，有效期至2022年7月11日。

（4）营业执照。威信县市场监督管理局颁发，统一社会信

用代码：9153062966550430XM，长期有效。

3.管理机构及施工队伍设置情况

观音山煤矿二井实行井、队（部）两级安全生产管理模式，设置了安全生产管理机构，配备有专、兼职安全生产管理人员，建立了安全生产责任体系，制定了安全生产规章制度和操作规程。

职能部门设有综合办公室、生产技术部、安全部、通防部、调度室、地质防治水部。生产连队设有综采队、掘进队、防突队、探放水队、机运队。矿井现有在册职工496人，劳动组织为三班作业，早班8时~16时，中班16时~24时，晚班0时~8时。

矿井主要管理人员设置及分工情况：包云龙，观音山煤矿二井代理井长，全面负责二井行政、安全生产、经营管理工作，分管综合办公室；徐崇朝，观音山煤矿二井党总支副书记、二井常务副井长兼总工程师，负责二井党建、技术管理、通防管理、防突管理、重大灾害治理等工作，分管生产技术部、通防部、防突队；邹杰，观音山煤矿二井生产副井长，负责二井采掘生产组织，分管综采队、掘进队、二井调度室；卞亚磊，观音山煤矿二井机电副井长，负责二井机电设备设施综合管理、信息化建设工作，分管机运队；杨立清，观音山煤矿二井安全副井长，负责二井安全管理、重大风险管控措施落实情况的监督检查、日常安全监督检查、安全生产标准化建设等工作，分管安全部。矿井设有专职通风副总工程师和兼职的采掘、生产、地质测量副总工程师。

观音山煤矿二井巷道掘进施工由掘进队负责，掘进队下设201队、202队和203队3个施工队。事故发生前，201队负责F0101-C]回风巷掘进工作面掘进施工；202队负责总回风巷道维修施工；203队负责FO1O1-C]运输巷掘进工作面掘进施工。为提高综掘效率，掘进队制定了《综掘机队工分考核制度及分配明细》，绩效考核制度明确了计分和扣分标准，其中：针对掘进施工计分，明确早班工作进尺基数为2个循环（1.8m），并完成支护、喷浆、延伸皮带机、设备检修维护的计40分，早班多完成1个循环进尺（0.9m）多加20分，多完成2个循环进尺（1.8m）多加30分，并以此类推每多完成1个循环进尺在原来的基础上多加10分。中、夜班进尺基数为4个循环（3.6m），基础分和超额完成的加分考核与早班相同；针对掘进施工扣分，主要明确了巷道断面尺寸、锚杆、锚索打设质量、喷浆、文明卫生及其他零星工程的扣分标准，扣分事项较少涉及重大风险管控措施的执行情况，如未按规定使用前探梁空顶作业、未按正规循环要求完成锚网支护作业等。

（三）矿井安全生产系统概况

1.开拓系统：观音山煤矿二井采用平硐—暗斜井开拓，布置有主平硐、出煤平硐、排矸斜坡道、东零采区中寨进风平硐及回风平硐五个井筒，运输水平标高+1100m。矿井生产区域为+1100m水平东零采区，开拓准备东一一采区。矿井东零采区布置有F0106综采工作面、F0101-C]运输巷掘进工作面、F0101-C]回风巷掘进工作面、E0106改运输巷掘进工作面；东一一采区布置有蔡家湾回风斜井（反掘）掘进工作面、蔡家湾进风排矸斜井（正掘）掘进工作面、蔡家湾回风斜井（正掘）掘进工作面。采煤工作面采用走向长壁布置，后退式开采，综合机械化采煤，全部垮落法管理顶板。掘进工作面采用综掘或炮掘工艺掘进。

2.提升运输系统：井下原煤采用连续运输：采煤工作面原煤T刮板输送机T运输巷T采区煤仓T运输大巷T出煤平硐至地面。井下水平车场辅助运输使用蓄电池电机车牵引，采区轨道上山采用提升绞车牵引，使用摘挂式架空乘人装置运送人员。

3.供电系统：双回路10kV供电，一回电源线路（LGJ—185/30km）引自芒部220kV变电站，另一回电源线路（LGJ-185/32km）引自威信110kV变电站。在矿井主工业场地设1个110/35/10kV变电站，双回路电源由11OkV高压联络开关切换。井下高压供电敷设2趟MYJV22型3x185高压电缆，从出煤平硐入井经运输大巷供至采区变电所。井下建有1个采区变电所和5个配电点。

4.通风系统：矿井通风方式现为中央分列式，主平硐、出煤平硐、排矸斜坡道和东零采区中寨进风平硐进风，东零采区中寨回风平硐回风，通风方法为抽出式。风井安装2台FBCDZFNq.28/2x220型矿用对旋防爆轴流式通风机，采煤工作面采用“U”形全负压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。

5.灾害防治系统：矿井建立了高、低负压瓦斯抽采系统，其中2台2BEP5202型高负压水环式真空泵、2台2BEP6002型低负压水环式真空泵。安装有KJ95X型安全监控系统、KJ69J型人员位置监测系统以及紧急避险、供水施救、压风自救、通信联络、应急广播等系统。

（四）事故地点概况

事故发生地点为E0101-C1运输巷掘进工作面，E0101-C1运输巷为煤矿东零采区E0101-C1接替工作面运输巷，C1煤层直接顶为粉砂质泥岩，局部地点有0.3-0.6m灰岩伪顶，底板为粉砂质泥岩。

E0101-C1运输巷设计长694m，设计断面为异形断面，设计掘进宽度4.8m、中高3.1m，掘进断面14.88m2。该巷道于2021年3月由掘进队203队采用炮掘方式施工，在E0101运输顺槽YC3导线点前42m位置，以+25°倾角、351°方位上山施工50m，揭露C1煤层后沿C1煤层顶板掘进。掘进了50m左右具备综掘条件后，2021年7月2日，观音山煤矿二井编制了《E0101—C1运输巷综掘作业规程》，掘进工艺改为综掘，设计采用FBZ260H型掘进机掘进，循环进尺0.9m,每班4个循环，掘进机铲板装矸，通过掘进机配套的刮板输送机及桥式转载机将矸石转载至带式输送机上运送出井。巷道永久支护采用锚杆+锚网+锚索支护，设计选用①18mmx2250mm螺纹钢锚杆，锚杆间排距800mmx800mm，顶帮选用宽2000mmx长1000mm钢筋锚网铺设，选用①15.24mmx7300mm锚索，锚索间排距1600mmx2800mm，沿巷道走向每排1根与每排2根交替布置。顶部锚网支护距迎头不大于0.8m，高帮支护滞后迎头不大于5m。

掘进中，设计采用前探梁进行临时支护，前探钢梁选用3根①89mmx6000mm钢管，每根前探钢梁用2副40T溜子链环沿巷道走向吊挂固定在巷道顶板锚杆上，链环间距不低于1.6m。使用前探梁进行临时支护时，作业人员在永久支护巷道下，先将钢筋锚网横放在前探梁上，用护板（木轨枕）由后向前将前探梁与顶板钢筋锚网的间隙背实背紧。护板长度不小于2m，铺设间距0.7m〜0.8m。铺设网片时，由外向里逐张铺设，铺设一张支护一张。搭接挂网拆卸顶板锚杆螺帽时，拆一根挂一根，防止顶板垮冒。前探梁设计允许最大控顶距离4.2m,允许最小空顶距离W0.7m。

巷道顶帮完好时采用大循环施工，即截割4个循环进尺后再停机进行支护。巷道顶板破碎时，采用“一掘一支”方式进行，即截割一排支护一排，直到顶帮完好时恢复大循环施工。截止9月5日中班事故发生前，E0101-C1运输巷已掘进70.2m，掘进工作面右侧顶板有不明显斜交裂隙。

（五）上级公司安全检查情况云南省煤炭产业集团有限公司在昭通市设立了安全巡查组，负责昭通区域4个省属国有煤矿的日常安全巡查工作，巡查组向观音山煤矿二井派驻了1名安全监督员，代表集团公司履行观音山煤矿二井日常安全监督职责。经调查，2021年1-9月云南省煤炭产业集团有限公司对观音山煤矿二井开展各类安全检查9次，查出各类事故隐患226条，已整改209条，正在整改17条。

查驻矿日志和矿井人员位置监测系统，2021年2月18日至9月5日，云南省煤炭产业集团有限公司安全巡查组驻观音山煤矿二井安全监督员杨笔共下井检查75矿次，平均每月下井检查10.7次。

（六）煤矿安全监管情况按照相关规定，昭通市能源局负责能投威信公司下属煤矿的安全监管工作，2021年1-9月昭通市能源局对观音山煤矿二井开展安全监管执法检查4次，查出各类事故隐患41条，已全部整改完成。

在监管工作中，昭通市能源局向负责监管的煤矿派驻了驻矿

安监员，2020年3月25日印发了《省属企业在昭煤矿驻矿安监员考核管理办法》，明确规定驻矿安监员原则上每月出勤天数不少于20天，入井天数不少于10天。

查2021年1-8月矿井人员位置监测系统《全矿人员逐日出勤情况明细表》，昭通市能源局向观音山煤矿二井派驻的2名驻矿安监员李琦和王晋，1-7月每月的下井次数及其明细表中记录的实勤（下井时间大于2.5小时）、虚工（下井时间小于2.5小时）、下井日期和各天下井班次均完全相同，每月均在12个以上，其中4月份30天2人均下井29个、5月份31天2人均下井27个，只有8月份2人下井情况不相同，李琦下井4个、王晋下井1个。随机抽查2021年1-7月驻矿安监员李琦、王晋各月同一天、同一个班次的人员位置监测系统轨迹路线，发现抽查的2人7次下井情况，领灯、交灯、入井、出井及井下走过的地点、到达的时间均相同，存在将自己的人员位置监测系统标识卡交由他人同时携带入井的弄虚作假行为。

（七）其它有关情况

1.2021年7月13日至16日，云南煤矿安全监察局会同昭通监察分局、昭通市能源局，并聘请专家对观音山煤矿二井开展瓦斯防治“靶向”监察执法时，发现该矿F0106改运输顺槽掘进工作面和F0101-C]运输巷掘进工作面掘进过程中未采取区域防突措施和矿井“三量”不平衡等11条事故隐患后，依法责令该矿停产整顿。

被责令停产整顿后，观音山煤矿二井制定了停产整顿隐患整改方案经能投威信公司上报云南省煤炭产业集团有限公司审批。2021年7月23日，云南省煤炭产业集团有限公司以云煤安环发〔2021〕630号文批准同意观音山煤矿二井停产整顿隐患整改方案。

批准的整改方案中，针对“F0106改运输顺槽掘进工作面和E0101—C1运输巷掘进工作面未采取区域防突措施”的事故隐患，观音山煤矿二井补充实施了区域防突措施，并与昆明煤炭科学研究所合作，制定方案措施在E0106综采工作面试验了CO2致裂煤层瓦斯治理技术。试验中为创造试验条件，避免因停产时间长煤壁片帮和原施工的超前排放钻孔影响，8月1日至8日矿井对E0106综采工作面推进13.6m后施工了15个深50m左右的CO2致裂孔，8月13日，煤矿开始致裂后的瓦斯抽采工作。针对E0101—C1运输巷掘进工作面区域防突问题，观音山煤矿二井请昆明煤炭科学研究所对C1煤层进行了瓦斯参数测定，根据测定的参数情况制定防突专项设计，施工区域防突抽采钻孔，进行了消突评判和瓦斯抽采达标评判。实施区域防突措施后，针对矿井“三量”不平衡的问题，煤矿按照采掘接续规划和制定的隐患整改措施，从9月2日早班采取局部防突措施开始施工E0101-C1备用工作面的井巷工程，其中E0101—C1运输巷掘进工作面从9月2日到9月5日掘进了19m。

2.E0101—C1运输巷掘进工作面为综掘工作面，经查阅有关资料、调查询问有关人员，2021年9月2日-5日，在E0101-C1运输巷掘进工作面操作掘进机作业的203队掘进工周乐宇未取得综掘机司机特种作业操作资格证。

二、事故发生经过、抢险救援、报告及善后情况

（一）事故发生经过

2021年9月5日早班，203队何世强班作业人员在完成E0101-C1运输巷掘进工作面带式输送机胶带延伸及刮板输送机的维修后，13时左右开始掘进作业，到16时30分，掘进了4个小循环（1个大循环），掘进进尺3.6m。因到交班时间，早班作业人员未对新掘巷道进行支护，也未前移前探梁进行临时支护，留下了新掘未支护的空顶巷道。

2021年9月5日15时，掘进队值班副队长王劲组织召开中班班前会，掘进队队长张同兆、党支部书记周佩成、队技术员刘魏顺参加了班前会。张同兆通报了早班生产作业情况和掘进工作面支护情况，安排中班203队白孝红班先对E0101-C1运输巷掘进工作面进行支护，然后通知防突员做掘进工作面突出危险性效检，根据情况进行掘进作业，同时强调了相关安全注意事项。班前会后，副班长（代行班长职责）白孝红带领本班周乐宇、李岗、魏朝山、吴化顺、王帮斌、赵声云、陈友全、吴中阳、龙廷清、游大湖等10名作业人员于16时18分入井，16时50分到达E0101-C1运输巷掘进工作面。白孝红观察了掘进工作面顶板情况，并和综掘机司机周乐宇使用长钢钎对掘进工作面空顶区域进行敲帮问顶。随后白孝红安排游大湖、龙廷清、吴中阳、陈友全在掘进工作面进行支护；安排综掘机司机周乐宇维护综掘机，并协助支护；安排吴化顺配合电工李岗处理刮板输送机，其他人员搬运锚杆、锚网、锚固剂、托盘等支护材料，其本人在综掘机附近做协助工作。分工后，游大湖、龙廷清、吴中阳3人开始拆卸掘进工作面金属锚网支护网片搭接处原网片锚杆托盘挂网，17时28分左右，3人由外向里连接第3排网片时，顶板突然冒落，造成事故。

（二）抢险救援情况

站在综掘机截割头后方准备移前探梁的陈友全和周乐宇看到顶板冒落并听到游大湖的叫喊声后，随即呼喊附近工作人员救人。陈友全、周乐宇、白孝红等人将游大湖身上的石块搬开将其救出，游大湖鼻子和嘴流血，意识清醒，但不能行动，白孝红立即安排周乐宇电话掘进队值班室报告事故情况，现场人员使用锚杆、锚网制作简易担架将游大湖抬到采区车场用人车送出井口救治。随后返到事故地点，抢救被压在大块矸石下的龙廷清、吴中阳。17时28分在掘进队值班室的掘进队技术员刘魏顺接到井下现场周乐宇事故情况报告后，立即向矿调度室值班员熊泽贵、掘进队队长张同兆报告了事故情况。接到事故报告后，值班调度员熊泽贵先后通知公司矿山救护队、井口和公司相关领导，启动了应急救援预案。17时35分，救援指挥组组长包云龙安排井下带班矿领导朱思恩立即带领附近作业人员赶到E0101—C1运输巷掘进工作面参加救援。17时37分，公司救护队7人入井救援。17时42分，威信县骨泰医院救护车及医护人员到达井口等候救治。18时30分，救护队员先后搜救出龙廷清和吴中阳。3名伤员运送出井后先后就近被送往威信县骨泰医院救治，经威信县骨泰医院紧急救治处理后随即转送至西南医科大学附属医院进行抢救。9月5日22时18分，龙廷清和吴中阳经抢救无效确认死亡。游大湖受伤，无生命危险。

经调查和现场勘察，F0101-C]运输巷事故地点巷宽4.8m,煤厚1.1m,垮落的伪顶厚度0.3-0.45m,垮落长度4.2m,直接顶平整完好。伪顶垮落后裂成3块较大的矸石和部分小块矸石。伤者游大湖被小块状矸石压在巷道高帮综掘机截割头附近，龙廷清被一块长1.7mx宽0.9mx厚0.45m矸石压在距巷道高帮2m的中间位置，吴中阳被一块长1.2mx宽1.55mx厚0.28m矸石压在距巷道矮帮1.8m的位置。3人脚朝里、头朝外，呈俯卧状，距工作面煤壁2-2.3m（见图2）。巷道顶板永久支护处悬挂有3根①89mmx6000mm的前探梁，前探梁间距0.8〜0.9m，其中距高帮1.1m，距矮帮2.2m。巷道永久支护和前探梁末端距掘进工作面煤壁均为4.7m，综掘机上有3块宽0.2m、长2m的前探梁护板。巷道顶板锚网搭接处，中间靠矮帮的网片已搭接好，中间靠高帮搭接处有4根锚杆托盘已拆卸，尚未搭接网片。

（三）事故报告情况

事故发生后，能投威信公司党委书记兼总经理王禄鹏等人于当天18时22分分别向威信县能源局、昭通监察分局、昭通市能源局等上级部门电话报告了事故情况。

（四）善后处理情况事故发生后，能投威信公司按照国家和云南省有关规定积极稳妥开展了善后处理工作。

三、事故原因及性质

（一）直接原因当班作业人员未按规定使用前探梁，进入未支护的新掘巷道中铺设锚网时，掘进工作面煤层伪顶离层冒落造成事故。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。一是现场作业人员违章作业，对新掘巷道进行临时支护时，未按规定先移前探梁，并在支护好的巷道下由外向里逐张铺设锚网，自认为顶板好，违章进入空顶区域“先连网、后移梁”，空顶作业。二是现场管理人员责任心不强，当班班长和安全员未针对作业地点新掘巷道空顶距离长的情况现场盯守，督促作业人员按规定使用前探梁，消除违章行为。三是劳动组织不合理，重进尺轻支护。事故当班的上一班，在完成带式输送机胶带延伸及刮板输送机维修后只剩下一半左右有效工作时间的情况下，仍按正常情况一个班4个循环的进尺组织掘进，导致早班交班前不能按正规循环作业要求及时支护新掘巷道。四是跟班、带班制度执行不严。连队跟班队领导和井口带班领导工作交接流于形式，未在全面了解各作业地点上班情况的基础上，突出重点部位、重点环节，进行重点督促。井口带班领导对带班中发现的问题“只查不督”，无论问题大小均在带班记录和交接班记录上将现场班组的问题交地面安全部门督办，将上一班的问题交下一班整改，领导带班未起到及时发现问题及时督促解决问题的作用。

2.技术管理不到位。一是编制的《E0101-C1运输巷综掘作业规程》对使用前探梁进行临时支护的操作流程不清晰，宣贯不透彻。在调查中发现，部分当班作业人员和班组长、安全员对前探梁的使用均错误的理解为“先挂网、后移梁”，而不是“先移梁、后挂（铺）网”，避免挂网时空顶作业。二是编制的《F0101-C1运输巷综掘作业规程》，规定正常情况下每班掘进4个小循环（1个小循环0.9m）为1个正规大循环作业，允许的前探梁最大控顶距为4.2m，允许顶部锚网支护距迎头不大于0.8m，允许高帮支护滞后迎头不大于5m等规定不合理，易造成掘进工作面大面积空顶空帮。三是未从技术层面分析研判E0101-C1运输巷掘进过程中存在的主要风险。对掘进工作面处于C5煤层E0101采煤工作面采空区上方，上覆岩层受顶板垮落、卸压、沉降等因素影响容易离层的风险重视不够。四是井口相关部门对掘进作业规程审核把关不严，对措施落实情况督促检查不到位。

3.职工安全教育培训不到位。一是吸取事故教训不深刻，公司、井口两级管理机构未认真吸取本矿近年来的事故教训，切实采取有效措施加强职工日常安全教育培训，职工安全风险辨识能力不足、按章操作意识不强，“三违”现象时有发生。二是职工自保互保意识差，未相互提醒落实临时控顶措施或制止违章冒险行为。

4.监督检查不到位。一是井口对掘进队绩效考核制度的合理性督促检查不到位，掘进队制定的《综掘机队工分考核制度及分配明细》中对掘进进尺设置的基础考核分值占比高，并对超额完成的进尺递进式高值加分，在扣分上较少涉及重大风险管控措施的执行情况，从制度设计上助长了班组抢进尺、赶进度、不愿支护、问题下移的行为。二是云南省煤炭产业集团有限公司驻昭通煤矿安全巡查组和能投威信公司对观音山煤矿二井各级安全生产责任制的落实情况督促检查有差距，对检查中发现的前探梁使用不规范的问题跟踪督办不到位，致使矿井临时支护隐患整改不彻底，不按规定使用前探梁现象时有发生。三是安全监管不到位，昭通市能源局驻观音山煤矿二井的2名驻矿安监员未认真履行驻矿监管职责，未按规定下井检查，存在将自己的人员位置监测系统标识卡交由他人携带入井的弄虚作假行为。

（三）事故性质经调查认定，该起事故是一起责任事故。

四、责任划分与处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.龙廷清，观音山煤矿二井掘进队203队掘进工。安全意识差，未按规定使用前探梁进行临时支护，违章进入掘进工作面空顶区域挂网作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。

2.吴中阳，观音山煤矿二井掘进队203队掘进工。安全意识差，未按规定使用前探梁进行临时支护，违章进入掘进工作面空顶区域挂网作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。

3.白孝红，观音山煤矿二井掘进队203队副班长，代行班长职责，负责事故当班现场安全生产管理工作。未认真落实现场安全风险管控责任，未认真观察掘进工作面顶板稳定性，并针对作业地点新掘巷道空顶距离长的风险，现场盯守、督促作业人员按规定使用前探梁进行临时支护，消除可能出现的空顶挂网作业行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项①及《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项②的规定，建议给予留用察看处分，并处罚款0.9万元。

4.曹开年，观音山煤矿二井安全部安全管理人员，事故当班安全员，负责事故地点现场安全监督工作。安全风险意识和工作

①《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。

②《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。

责任心不强，与事故地点当班班长一同对事故地点巡查后，未针对作业地点新掘巷道空顶距离长的风险，现场盯守、督促作业人员按规定使用前探梁进行临时支护，消除可能出现的空顶挂网作业行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项及《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予留用察看处分，并处罚款0.9万元。

5.何世强，观音山煤矿二井掘进队203队班长，负责事故当天早班的现场安全生产管理工作。安全风险意识不强，重生产轻安全、重进尺轻支护，事故当天早班在处理好掘进工作面运输设备后只剩下一半左右有效工作时间的情况下，仍按正常情况一个班4个循环的进尺组织掘进，导致早班交班前不能按正规循环作业要求及时支护新掘巷道，给下一班留下事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.7万元。

6.杨远波，观音山煤矿二井掘进队203队队长，负责事故地点施工安全生产管理工作，事故当天早班跟班队领导。安全风险意识不强，重生产轻安全，对早班工作安排不合理，在早班处理好掘进工作面运输设备后只剩下一半左右有效工作时间的情况下，仍安排早班按正常情况一个班4个循环的进尺组织掘进，导致早班交班前不能按正规循环作业要求及时支护新掘巷道，给下一班留下事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.9万元。

7.王劲，观音山煤矿二井掘进队副队长，负责掘进队技术管理工作。一是编制的《E0101-C1运输巷综掘作业规程》规定的前探梁使用操作流程和每一循环的支护要求不清晰，允许的前探梁最大控顶距离、迎头空顶距离、高帮支护滞后迎头距离等参数不合理，并且对规程的宣贯不透彻，对施工连队的贯彻落实情况督促指导不到位。二是风险意识不强，未从技术层面分析研判事故地点掘进过程中存在的主要风险，对掘进工作面处于C5煤层E0101采面采空区上方，上覆岩层受顶板垮落、卸压、沉降等因素影响容易导致伪顶离层的风险重视不够，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.7万元。

8.潘先邦，观音山煤矿二井掘进队机电技术员，事故当班跟班队领导，负责掘进队当班现场安全生产管理工作。一是未在全面了解分析当班掘进队井下各作业地点作业情况、存在的主要风险的基础上，突出重点部位、重点环节进行重点督促。二是未认真检查本班掘进队施工地点的安全生产状况，及时排查和消除事故隐患，纠正违章行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。

9.张同兆，中共党员，观音山煤矿二井掘进队队长，全面负责掘进队安全生产管理工作。一是组织制定的掘进队工分考核及分配制度不合理，在制度设计上造成施工班组“重生产、轻安全”“重进尺、轻支护”。二是对本队技术管理、现场管理情况督促检查不力，对上级公司检查中发现存在的“未按规定进行临时支护”的隐患整改督促不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款③，建议给予党内警告处分。

10.周佩成，中共党员，观音山煤矿二井掘进队党支部书记，负责掘进队党建、职工日常安全教育培训等工作。未认真吸取本矿近年来的事故教训，切实采取有效措施加强职工日常安全教育培训，职工安全风险辨识能力不足、按章操作意识不强，“三违”现象时有发生，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款及《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予党内警告处分，并处罚款0.9万元。

11.秦建波，中共党员，观音山煤矿二井安全部代理部长。一是未认真履行监督检查职责督促施工连队加强技术管理、现场管理和职工日常安全教育培训。二是对安全部安全员的履职情况督促检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产

③《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。

领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记过处分。

12.杨波，观音山煤矿二井采掘副总工程师兼生产技术部部长，事故当天早班带班矿领导。一是未严把作业规程审查关，并且对措施的落实情况督促检查不到位。二是未严格落实矿领导带班制度，带班中未对重点部位、重点环节加强巡回检查，对当班情况交接不清，交班流于形式，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第

（七）项的规定，建议给予记大过处分。

13.朱思恩，观音山煤矿二井安全生产副总工程师，事故当班带班矿领导。一是未认真督促掘进队加强现场安全管理，严格落实安全技术措施。二是未严格落实矿领导带班制度，接班时未向上一班带班领导全面了解上班井下各作业地点作业情况，带班中未突出重点部位、重点环节加强安全督查，及时排查和消除事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记大过处分。

14.杨立清，中共党员，观音山煤矿二井安全副井长。一是未认真吸取本矿近年来的事故教训，切实采取有效措施督促安全部门和掘进队严格落实安全生产责任制，加强安全监督检查和日常安全教育培训工作，提高职工自保互保意识和按章操作意识，反“三违”工作开展不力。二是未认真履行监督职责，对上级公司检查发现并交其督促整改的前探梁使用不规范问题未认真督促整改，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。

15.邹杰，中共党员，观音山煤矿二井生产副井长。一是未严格按照“管生产必须管安全”的要求，督促掘进队严格落实队领导跟班制度，加强日常安全教育培训和现场安全管理，有效防范“三违”行为。二是对掘进队的工分考核和施工组织管理情况检查不到位，导致掘进队从考核制度设计上助长了班组抢进尺、赶进度、不愿支护、问题下移的行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。

16.徐崇朝，中共党员，观音山煤矿二井党总支副书记（主持工作）、常务副井长、总工程师，负责二井党建和技术管理工作。一是未认真督促相关部门严格落实安全生产技术管理责任制，对掘进工作面作业规程审批把关不严，对安全技术措施的落实情况督促检查不到位。二是对事故地点掘进工作面处于C5煤层E0101采面采空区上方，上覆岩层受顶板垮落、卸压、沉降影响容易离层的风险重视不够，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记过处分。

17.包云龙，中共党员，观音山煤矿二井代理井长，全面负责二井安全生产管理工作。一是未认真吸取本矿近年来的事故教训，切实采取有效措施督促落实二井各级安全生产责任制和有关规章制度。二是对二井安全风险分析管控和隐患排查治理工作督促检查不到位，对上级公司检查指出的前探梁使用不规范问题的整改情况跟踪督促不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项④的规定，建议处上一年收入（178461元）40%的罚款7.13844万元。

18.陈春院，中共党员，能投威信公司总工程师，分管公司技术管理工作。未认真督促公司技术管理部门加强对观音山煤矿二井的技术管理，对事故地点掘进工作面处于C5煤层E0101采面采空区上方，上覆岩层受顶板垮落、卸压、沉降影响容易离层的风险重视不够，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记过处分。

④《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

19.周训乾，中共党员，能投威信公司副总经理，分管公司安全工作。未认真督促观音山煤矿二井加强职工安全教育、安全风险管控、隐患排查治理和现场安全管理工作，对8月份查出的二井前探梁使用不规范问题的整改情况未跟踪过问，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记过处分。

20.张信明，中共党员，能投威信公司副总经理，分管生产管理、机电管理工作。未严格按照“管生产必须管安全”的要求，督促观音山煤矿二井严格落实矿领导带班、队领导跟班制度，加强现场安全管理和隐患排查治理工作，合理组织施工、合理进行绩效考核，有效防范“三违”行为，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记过处分。

21.王禄鹏，中共党员，能投威信公司党委书记兼总经理，全面负责公司安全生产经营管理工作。对公司各级安全生产责任制和有关规章制度的落实情况及所属煤矿安全风险分级管控、隐患排查治理工作督促检查不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予警告处分。

22.姜瑞龙，中共党员，云南省煤炭产业集团有限公司驻昭通巡查组组长，负责集团公司驻昭通市所属煤矿安全监管工作。对能投威信公司及其观音山煤矿二井各级安全生产责任制的落实情况和事故隐患排查治理情况督促检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予警告处分。

23.杜昌华，中共党员，能投威信公司法定代表人。对能投威信公司各级安全生产责任制的落实情况和事故隐患排查治理情况督促检查不到位，对事故的发生负有领导责任，建议向云南省煤炭产业集团有限公司作出书面检查。

24.李琦，昭通市能源局驻观音山煤矿二井安监员。未认真履行驻矿监管职责，2021年1-8月未按规定下井检查，其中1-7月存在将自己的人员位置监测系统标识卡交由他人携带入井的弄虚作假行为，建议昭通市能源局给予解聘。

25.王晋，昭通市能源局驻观音山煤矿二井安监员。未认真履行驻矿监管职责，2021年1-8月未按规定下井检查，其中1-7月存在将自己的人员位置监测系统标识卡交由他人携带入井的弄虚作假行为，建议昭通市能源局给予解聘。

26.赵冰，昭通市能源局安全督导科负责人，对昭通市能源局派驻观音山煤矿二井的驻矿安监员的履职情况监督检查不到位，建议昭通市能源局对其进行提醒谈话。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.云南能投威信煤炭有限公司，未严格落实各级安全生产责任制，对观音山煤矿二井的现场安全管理、技术管理及职工日常教育培训工作督促检查不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项⑤的规定，建议对云南能投威信煤炭有限公司处罚款99万元。

2.云南能投威信煤炭有限公司，在调查中发现，2021年9月2日-5日，在F0101-C]运输巷掘进工作面操作掘进机作业的203队掘进工周乐宇未取得综掘机司机特种作业操作资格证，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第一款、《煤矿安全规程》第九条第二款的规定，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款⑧的规定,建议责令限期改正，对云南能投威信煤炭有限公司处罚款40万元。

按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议对云南能投威信煤炭有限公司处罚款139万元。

五、事故防范措施

观音山煤矿二井“9・5”顶板事故教训深刻，为切实汲取事故教训，有效防范事故的发生，特提出以下防范措施。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

⑥《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第一款煤矿企业应当依照国家有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训，保证井下作业人员具有必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并建立培训档案。未进行安全生产教育和培训或者经教育和培训不合格的人员不得下井作业。

⑦《煤矿安全规程》第九条第二款主要负责人和安全生产管理人员必须具备煤矿安全生产知识和管理能力,并经考核合格.特种作业人员必须按国家有关规定培训合格,取得资格证书,方可上岗作业。

⑧《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款县级以上地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门应当对煤矿井下作业人员的安全生产教育和培训情况进行监督检查；煤矿安全监察机构应当对煤矿特种作业人员持证上岗情况进行监督检查。发现煤矿企业未依照国家有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训或者特种作业人员无证上岗的，应当责令限期改正，处10万元以上50万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产整顿。

（一）强化企业主体责任落实。一是组织班组长以上管理人员结合各自岗位实际，就如何汲取事故教训、筑牢安全发展理念、履行好岗位职责开展一次安全生产大讨论、大反思活动，深化思想认识，改变习惯性违章行为。二是针对事故暴露出的主要问题，进一步健全完善各级、各岗位人员安全生产责任体系和奖惩考核制度，强化责任落实。三是继续执行7月份云南煤矿安全监察局会同昭通监察分局、昭通市能源局对观音山煤矿二井开展“靶向”执法时依法作出的停产整顿决定，深入开展顶板、瓦斯等重大灾害治理工作。

（二）强化技术管理责任落实。一是进一步规范作业规程、技术措施等技术管理资料的编制、审批、报备流程和报送范围，解决知悉范围狭窄，相关部门人员不熟悉、不便监督落实的问题。二是严把措施编制审批关。措施编制要在全面分析研判各地点、各环节风险的基础上，细化明确各类风险的防控措施和操作流程，确保措施具有针对性和可操作性，各相关部门会审措施相关内容时，既要对标审查其合规性，又要结合实际审查其合理性，提升措施的可靠性。三是吸取教训、修编措施。由公司总工程师牵头组织所属矿井相关人员对各井现各作业地点措施的完善性和可靠性开展一次专项会审活动，对存在问题的措施及时补充完善。会审修编措施后，由公司总工程师牵头分专业对措施落实情况开展一次大检查活动，看各井、各作业地点措施是否真正落到实处。四是健全制度，强制实施。由公司总工程师牵头，从公司层面制定规范使用前探梁的强制执行制度，严防井口管理松懈、班组随意使用。

（三）强化安全培训责任落实。一是持续深入开展“学法规、抓落实、强管理”活动。组织班组长以上管理人员深入学习新修订的《安全生产法》《刑法修正案（十一》《煤矿重大事故隐患判定标准》等法律法规，强化责任意识。二是加强事故警示教育，定期选择不同类别典型事故案例进行全员警示教育，不断提高全员安全意识。三是加强班组建设，督促施工连队针对不同岗位人员的工作特点有针对性地定期学习贯彻相关规章制度和安全技术措施，并采取知识测试、现场提问、手指口述、实操演练等方式测试其对相关知识的掌握情况，不断提升现场作业人员的执行意识和风险辨识能力及操作技能。四是充分利用早调会、班前会，定期重温各作业地点安全风险辨识清单，让作业人员熟知各环节存在的安全风险及应采取的防控措施，有效防范违章行为。五是严格特种作业人员管理，配足配齐配强特种作业人员，杜绝无证上岗现象。

（四）强化现场安全责任落实。一是严格落实队领导跟班作业和矿领导带班下井制度。班组长、队领导、矿领导带班作业中要在全面掌握负责区域作业情况的基础上，全面分析研判负责区域各作业地点存在的主要风险，分清轻重缓急，突出重点部位、重点环节，有针对性的加强监督检查，严防“按部就班、流水作业”。二是带班中对交待的重点工作要“回头看”“回头督”，

能当班解决的问题督促当班解决，严禁将“问题上交”、“隐患下移”。交班严禁“蜻蜓点水”，必须在指定地点交清交透负责区域作业情况和需注意的安全工作事项。三是加强现场管理。每班作业前，当班跟班队干、班长、安全员要先对井下作业现场安全状况进行检查确认，对存在的问题及时督促整改，对风险较大容易出现违章作业的地点，跟班队领导和安全员要现场盯守督促整改并报告带班矿领导。

（五）强化安全监督责任落实。一是云南省煤炭产业集团有限公司要加强对所属煤矿的监督检查和指导，对检查发现的问题跟踪督办，督促所属煤矿严落实各级安全生产责任制，完善考核机制，强化内部管控，对工作落实不力的相关责任人要严肃问责，倒逼各级各部门落实责任。二是昭通市能源局要进一步贯彻落实好《国家矿山安全监察局关于进一步压实矿山安全监管监察责任切实消除监管盲区的通知》（矿安〔2021〕50号）要求，加强对所属监管煤矿的安全监管工作，按规定落实联系包保制度和驻矿盯守制度，督促煤矿企业强化责任落实，加强风险管控、隐患排查治理和“五化”建设工作，推进煤矿平安发展、高质量发展。

云南能投威信煤炭有限公司观音山煤矿二井

“9•5”顶板事故事故调查组

2021年10月14日