柞水金鑫矿业发展有限责任公司 “6.1”顶板冒落事故调查报告

2020年6月1日15时许，柞水金鑫矿业发展有限责任公司矿山井下770中段17勘探线采场发生一起顶板冒落事故，造成2名现场作业人员死亡。

事故发生后，商洛市应急管理局局长李进阳带领相关人员于当日晚上23:00赶赴事故现场，协助指导柞水县开展事故应急救援处置工作。按照省应急管理厅督办通知要求，该起事故由市级提级调查处理。为切实做好“6.1”事故调查工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局令第13号）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）等法律法规规定，经市政府同意，成立了由市应急管理局、市监察委、市公安局、市工信局、市总工会、柞水县人民政府组成的柞水金鑫矿业发展有限责任公司“6.1”顶板冒落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，并聘请2名省级非煤矿山专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故单位概况

柞水金鑫矿业发展有限责任公司位于柞水县小岭镇罗庄社区，成立于2004年4月，主要从事铁、铜矿采选、加工销售等业务。营业执照统一社会信用代码为91611026758841321E，注册资本3000万元。企业采矿权证编号C6100002011073220117391，有效期至2023年6月14日，采矿权面积1.0458平方公里，开采方式为地下开采，生产规模为36万吨/年。企业安全生产许可证编号：（陕）FM安许证字[00542]，有效期至2021年4月10日。

企业现有员工99人，其中：井下作业人员70人，矿石破碎加工16人，管理及后勤人员13人。2019年，柞水金鑫矿业发展有限责任公司因发生“5.13”亡人事故停产整顿，于2019年9月15日复工生产。由于疫情影响， 2020年元月18日企业停产，于2020年3月1日正式复产，正常生产至2020年6月1日。

企业矿山采用斜井开拓，房柱法采矿，主运输平硐坑口标高为1050m,目前主要生产中段为770m、730m两个中段。770中段采场主要布置在17—23勘探线；730中段采场布置在21—29勘探线。矿山采用两班作业制，早班为7：30—16：00，主要进行采场凿岩、爆破等作业；晚班为16：00—24：00，主要进行井下出矿、运输等作业。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

2020年6月1日7:30分，柞水金鑫矿业发展有限责任公司770中段早班凿岩工周寿印、余德福进入井下，于8点20分到达820中段，在车场休息室等候风、水供应正常后，大约9点进入770中段17勘探线采场，在当班主管生产负责人陈永庆、安全环保科科长程吉耀进入采场作业现场安全检查，排除了现场的安全隐患后，周寿印、余德福进行凿岩作业，直到14:30协助爆破员胡昌学完成爆破作业。14：30陈永庆、程吉耀、胡昌学升井参加企业安全例会，周寿印、余德福二人留在井下休息，待16:00下班升井。

16:30晚班安全员詹诗万、770中段安全员胡小军下井安全检查，胡小军巡查到周寿印、余德福作业点（770中段17勘探线采场）时，发现770中段17勘探线采场灯亮，喊叫无人应答，胡小军走进作业面，发现周寿印仰面倒在联络道对面的采场边缘，身体下部被矿石掩埋，没有动静。胡小军立即到820车场值班室用井下电话向1050斜井口值班室报告，井口接电话的胡昌富就向工队长（爆破员）胡昌学报告，胡昌学电话向矿长王宗平报告，王宗平立即安排程吉耀、陈永庆会同胡昌学一起到事故现场察看实际情况，将周寿印从掩埋的矿石中挖出后发现已无生命体征，胡昌学马上到820车场通知井下的其他工人到事故现场紧急救援，同时展开对钻工余德福的搜寻，在联络道的矿石及灰尘下发现了余德福，将余德福从掩埋的矿石中挖出后发现已无生命体征，随即将死者运送到820中段的井底车场，后被矿车运出井外。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，柞水县应急管理局于19时14分接报，当即向柞水县委、政府以及市应急管理局报告，并及时赶赴事故现场应急救援。商洛市应急管理局接报后，局长李进阳带领相关人员于当日晚上23:00赶赴事故现场，协助指导柞水县开展事故应急救援和善后处置工作。6月2日，柞水县政府成立了以县委常委、常务副县长闫亚军为组长，县委常委、副县长利斌为副组长，政府办等部门负责人组成的“柞水县金鑫矿业发展有限责任公司“6.1”顶板冒落事故应急处置工作专班”，积极开展事故善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：事故造成2人死亡，具体情况如下：

周寿印，男，现年48岁，柞水金鑫发展有限责任公司凿岩工，身份证号码：612527197201294434，家住柞水县曹坪镇马房湾村七组。

余德福，男，现年52岁，柞水金鑫发展有限责任公司凿岩工，身份证号码：612527196803050416，家住柞水县凤凰镇宽坪村二组。

（二）善后处置及直接经济损失：截止2020年6月7日，柞水金鑫发展有限责任公司与周寿印、余德福家属分别以110万元、106万元达成赔偿协议并兑付赔偿金，事故处置过程中家属情绪和社会秩序稳定。事故直接经济损失：350万元。

四、事故原因及事故性质

（一）事故原因

1、直接原因：凿岩工在爆破后违规冒险进入采场作业，危岩突然坠落，是造成本起事故的直接原因。

2、间接原因

（1）企业安全管理不到位。企业执行《矿山井下施工安全管理制度》《顶板分级管理制度》《矿级领导下井带班制度》等安全管理制度不严格，安全隐患排查不细致。

（2）企业职工安全教育培训不扎实，井下作业人员安全意识和自我防范能力较差。

（二）事故性质

经调查认定，柞水金鑫矿业发展有限责任公司“6.1”顶板冒落事故属一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员处理建议

1、周寿印，男，柞水金鑫矿业发展有限责任公司凿岩工。违反企业《矿山井下施工安全管理制度》，冒险进入采场作业，未严格执行企业《顶板分级管理制度》，对隐患性危岩清除方法不当，危岩突然坠落，导致事故发生，对该起事故负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡，不再追究其责任。

2、余德福，男，柞水金鑫矿业发展有限责任公司凿岩工。违反企业《矿山井下施工安全管理制度》，冒险进入采场作业，未严格执行企业《顶板分级管理制度》，对隐患性危岩清除方法不当，危岩突然坠落，导致事故发生，对该起事故负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡，不再追究其责任。

3、李枝喜，男，柞水金鑫矿业发展有限责任公司法定代表人、董事长，负责该公司全面工作，是企业安全生产第一责任人。未有效履行企业安全生产管理职责，安全管理不到位，对该事故的发生负有重要领导责任。建议由商洛市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定给予李枝喜行政处罚。

4、王宗平，男，柞水金鑫矿业发展有限责任公司矿长，负责该公司生产、安全、技术等全面工作。未有效履行安全生产管理职责，安全管理不细不实，企业相关安全生产管理制度落实不力，未能有效消除生产安全事故隐患，对该事故的发生负有主要领导责任。建议由商洛市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定给予王宗平行政处罚。

5、陈永庆，男，柞水金鑫矿业发展有限责任公司主管生产负责人，负责该公司井下生产工作。按照“管生产必须管安全”的要求，未有效履行安全生产管理职责，安全管理不细不实，未及时督促员工严格执行企业相关安全生产管理制度，未有效消除生产安全事故隐患，对该事故的发生负有领导责任。建议柞水金鑫矿业发展有限责任公司免去其主管生产负责人职务，按照企业内部管理规定给予处罚，处罚结果报市应急管理局。

6、程吉耀，男，柞水金鑫矿业发展有限责任公司安全环保科科长，负责该公司安全生产工作的安排部署和日常巡察。未有效履行安全生产管理职责，对公司开会期间井下安全管理人员不足的问题未采取有效措施，未能及时发现和阻止凿岩工的冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任。建议柞水金鑫矿业发展有限责任公司按照企业内部管理规定给予处罚，处罚结果报市应急管理局。

7、胡昌学，男，柞水金鑫矿业发展有限责任公司770中段长兼爆破员，负责770中段井下安全管理工作。未有效履行安全生产管理职责，未能及时发现和阻止凿岩工的冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任。建议柞水金鑫矿业发展有限责任公司按照企业内部管理规定给予处罚，处罚结果报市应急管理局。

8、王立岗，男，中共党员，柞水县应急管理局副局长，分管非煤矿山安全生产监管工作。对非煤矿山企业安全生产工作监督检查力度、深度不够，未有效督促企业严格执行安全生产制度、规范具体操作行为，督促企业严格执行安全生产相关制度、扎实开展从业人员安全教育培训不到位。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条第（二）项之规定，建议由柞水县纪委对王立岗同志予以谈话提醒。

9、高超，男，柞水县小岭镇安监站站长，负责监管辖区内非煤矿山的安全生产工作。对非煤矿山企业安全生产工作监督检查力度、深度不够，督促企业严格执行安全生产相关制度、扎实开展从业人员安全教育培训不到位。依据《监察机关监督执法工作规定》第九条之规定，建议由柞水县监委对高超予以责令检查。

（二）对相关责任单位的处理建议

1、柞水金鑫矿业发展有限责任公司作为落实企业安全生产责任主体，执行《矿山井下施工安全管理制度》《顶板分级管理制度》《矿级领导下井带班制度》不到位，对企业从业人员安全教育不扎实，职工安全意识不强，安全隐患排查不细致，井下安全管理不严格，未能及时发现和制止凿岩工的冒险作业行为，对本起事故负有主要责任。建议商洛市应急管理局依据有关法律法规，责令柞水金鑫矿业发展有限责任公司停产整顿3个月；建议商洛市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予柞水金鑫矿业发展有限责任公司行政处罚。

2、柞水金鑫矿业发展有限责任公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》第三十七条、第四十条之规定领取、储存民爆物品，存在严重安全生产隐患。建议柞水县公安局依据相关规定，给予柞水金鑫矿业发展有限责任公司行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）柞水金鑫矿业公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，进一步落实企业安全生产主体责任，强化企业日常安全管理，牢牢守住安全生产底线，采取有力措施，坚决遏制生产安全事故再次发生。

（二）柞水金鑫矿业公司要针对顶板冒落事故防范要求，研究制定《预防顶板冒落事故特别管理规定》，加强日常安全管理，认真落实顶板冒落事故特别管理规定，坚决杜绝类似事故再次发生。

（三）柞水金鑫矿业公司要加强职工安全教育培训考核工作，组织职工认真学习国家安全生产法律法规和企业安全生产管理制度，不断提高职工安全生产意识和安全操作技能，坚决杜绝违章冒险作业和违反安全管理制度的行为。

（四）柞水县各负有安全监管职责的部门要认真履行安全监管职责，严格执行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，扎实开展全县金属非金属矿山安全专项整治，彻底排查治理企业安全隐患，监督企业认真落实安全生产主体责任，不断提高企业安全生产管理水平，确保企业安全生产。

（五）建议商洛市公安局在全市范围内开展民爆物品安全隐患大排查活动，切实加大监管力度，严格民爆物品储存、使用安全监管，有效消除民爆物品管理安全隐患。