柞水县智达矿业有限公司“8.10”顶板脱落事故调查报告

2021年8月10日15点20分，柞水县应急局接到柞水县智达矿业有限公司报告，当日下午15点10分时左右，柞水县智达公司李家砭钒钛磁铁矿940矿洞发生顶板脱落事故，造成一人死亡。死者：陈昌峰 ，男，38岁，柞水县凤凰镇皂河村人。接到事故报告后，迅速成立柞水县智达矿业有限公司“8.10”顶板脱落事故调查组，调查组本着实事求是、尊重科学、公正公开和“四不放过”原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、企业基本概况

柞水县智达矿业有限公司位于陕西省柞水县小岭镇，成立于2001年8月，注册资金为3000万元，是集钒钛磁铁矿采选、尾矿综合开发利用为一体的综合性企业。2010年柞水县智达矿业有限公司分别收购了李家砭铁矿和李家砭钒钛磁铁矿，开始办理矿山整合，公司统一社会信用代码：916110265778413656。现法定代表人为冯新春。

智达矿业目前未取得安全生产许可证，其矿山处于开拓建设阶段。2021年7月6日，智达矿业有限公司矿山开拓建设批复到期，但矿山建设尚未完成，于2021年6月18日向县应急管理局送达申请延期报告，县应急管理局组织专家检查后，认为其存在安全隐患，要求停止矿山建设，按照专家意见进行整改。

二、事故发生经过及救援情况

2021年2月，陈昌峰开始在柞水县智达公司上班，主要在李家砭钒钛磁铁矿940矿洞承担打钻和炮后排险工作。李家砭钒钛磁铁矿940矿洞实行固定排班工作制，三人一班，由两名工人和一名安全员组成，人员固定。陈昌峰与陈发魁两人为同一班工人，安全员为石源政，安全员主要职责是在工人干活时在旁负责安全警戒，提醒注意安全，安全员本身不参与做工。

2021年8月10日，智达公司李家砭钒钛磁铁矿940矿洞值班调度人姚国华安排陈昌峰、陈发魁、石源政前往940矿洞5号工作面开展新增通风井的打钻排险工作。当天早晨7点半，智达公司召开了安全生产全体职工大会，随后，陈昌峰、陈发魁、石源政去矿区开了班前小会，8点半左右佩戴了安全帽、头灯、防尘口罩、背夹、手套、水靴、气体检测仪，签到挂牌后进入矿洞。开始拉照明排险。10点左右开始在5号工作面打钻，下午2点多打钻完成，共计2排钻，30多个钻孔，每个钻孔间距2米左右。打钻完成后爆破员进入矿洞进行爆破，大概是下午2点40分至2点50分之间，期间陈昌峰、陈发魁在避险洞等待，安全员石源政在进940矿洞200米处警戒，防止他人进入。爆破完成后，陈昌峰、陈发魁等了大概半小时后进入5号工作面开始排险。陈发魁沿着矿洞中间线走，陈昌峰沿着矿洞左侧走，陈发魁在前，陈昌峰在后，大约走到5号工作面通风井转弯处，距离通风井10米处，陈发魁听到身后嘭的一声响，回头发现有大约长宽1米的石头将陈昌峰压在下面，石头都裂开了。陈发魁吓得瘫坐在地，然后爬过去看，发现陈昌峰好像坐在那，头脚瘫在一起，石头压在背上。陈发魁喊了陈昌峰几声没反应后，去喊石源政，石源政进来后，两人发现陈昌峰已经没气了，赶紧用矿洞的应急电话给矿上的值班室打电话，过了4分钟左右，姚国华、杨远平、冯新龙、汪太华、匡皮灵等人进来了，用了半个小时把石头撬开，把陈昌峰抬出矿洞。4点20分救护车赶到急救，发现陈昌峰已无生命体征，随后送往下梁镇茨沟殡仪馆处理善后事宜。

死者：陈昌峰，男，38岁，柞水县凤凰镇皂河村人。

事故发生时间： 2021年8月10日15点10分左右。

事故发生地点：李家砭钒钛磁铁矿940矿洞5号工作面。

事故类型：顶板脱落事故。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

本次事故造成1人死亡,直接经济损失130余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

经现场勘查、取证、分析，柞水县智达矿业有限公司2021年7月6日矿山开拓建设批复到期，向县应急局申请延期建设，县应急局组织专家对其延期申请进行验收，遵循专家组意见要求柞水县智达矿业有限公司立即停止矿山建设，并按照专家组反馈意见进行整改。

2021年8月10日，智达公司李家砭钒钛磁铁矿940矿洞仍然在进行开拓作业，且940矿洞5号工作面新增通风井工程并无安全设施设计。该矿洞5号工作面爆破作业后，工作人员陈昌峰、陈发魁未等待足够的安全时间便进入矿洞排险，导致顶板脱落造成陈昌峰死亡。

1、事故直接原因。一是柞水县智达矿业有限公司未执行县应急管理局下发的整改指令，在无安全设施设计的情况下擅自动工进行李家砭钒钛磁铁矿940矿洞5号工作面通风井建设。二是柞水县智达矿业有限公司李家砭钒钛磁铁矿940矿洞5号工作面爆破作业后，工作人员陈昌峰、陈发魁冒险作业，未等待足够的安全时间便进入矿洞排险。

2、事故间接原因。一是柞水县智达矿业有限公司安全教育培训不到位，对职工三级安全教育培训和日常安全教育不够，职工安全意识淡薄，造成职工冒险作业。二是柞水县智达矿业有限公司安全管理制度建设不到位，对矿山爆破作业排险行为未制定强制性安全管理规定，造成职工危险作业。三是柞水县智达矿业有限公司安全责任落实不到位，安全管理制度，安全管理措施落实不力，现场安全监管不到位，安全员石源没有及时制止陈昌峰、陈发魁的违章作业行为。

经事故调查组调查认定，本次事故是一起一般性生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）事故责任个人及处理意见

1、陈昌峰，柞水县智达矿业有限公司钻工。在爆破作业后，未按照规定等待足够安全时间便进入矿洞排险，违规操作，安全意识淡薄。陈昌峰违反了《安全生产法》第五十四条之规定，鉴于陈昌峰已死亡，免于责任追究。

2、张声学，柞水县智达矿业有限公司李家砭铁矿矿长。作为矿山矿长，对员工违规操作行为未能制止，现场安全管理责任未落实。违反了《安全生产法》第二十二条第六款之规定，按照《安全生产法》第九十三条之规定，建议企业按照内部管理制度，免去其矿长职务，将免职文件报我局备案。

3、叶霞，柞水县智达矿业有限公司法人。安全意识淡薄，安全生产第一责任人的责任履行不到位；安全管理制度、措施落实不到位；违反了《安全生产法》第十八条之规定，对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议对其处年收入百分之三十暨一万五千元的罚款。

（二）事故责任单位及处理意见

1、柞水县智达矿业有限公司，未执行县应急管理局下发的整改指令，未严格履行安全生产教育和培训工作，未及时制止员工的违章作业、冒险作业，导致发生一起一般性生产安全事故，该行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条、二十五条、三十一、三十八条、四十一条之规定，安全生产主体责任履行不到位。依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议对柞水县智达矿业有限公司处二十一万元罚款。

六、防范和整改措施

（一）强化安全主体责任。柞水县智达矿业有限公司要强化安全管理，完善安全生产责任制、安全生产管理制度。强化矿山现场安全管理。及时发现消除安全隐患，制止和纠正违法操作规程的行为。及时召开安全管理人员和全体职工安全教育警示会，认真吸取“8.10”顶板脱落事故教训，真正把安全生产工作落到实处，从源头上杜绝安全生产事故发生。

（二）强化职工安全培训。柞水县智达矿业有限公司要进一步加强职工的安全教育培训，强化安全培训考核，提高培训实效，保证从业人员具备必须的安全生产知识，熟知有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，不断提升从业人员的安全意识和自我安全防护能力。

（三）强化安全隐患排查治理。柞水县智达矿业有限公司要进一步加大隐患排查和治理。严格落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立隐患排查治理责任制，健全完善排查治理台账和隐患排查治理责任，对发现的隐患能立即整改的要立即整改，不能立即整改的要停产停业限期整改。对重大安全安全隐患要做到隐患治理责任、措施、资金、时限、预案“五落实”要求。

按照安全事故“四不放过”要求，责令智达柞水县智达矿业有限公司对事故原因进行调查，形成自查报告，对其他责任人员，按照公司安全管理规定，进行处罚追究，并将自查情况和处罚追究情况报县应急局。