攀钢集团攀长钢股份公司轧钢厂“11.15”物体打击事故

攀钢集团攀长钢股份公司轧钢厂“11.15”物体打击事故

事故原因分析

2008年11月15日中班，轧钢厂中小型材车间轧钢工段加热炉三组组长罗扬,根据车间生产计划在钢坯跨从事装炉作业。18时左右，罗扬同班组成员一起将21支150mm方钢坯装入加热炉内。20时5分左右，罗扬发现轧制的Φ65生产配料卡片（0811-403-b4027）上书写的21支坯原应为26支（因6下面的圈很小，经多层复写纸后不显，误看成21支），于是罗扬和同班组成员刘九零在加热炉跨将遗漏的5支150mm方坯吊至加热炉南边小平车（长1480mm，宽750mm，距地面高度520mm）上，从炉后转到炉前，补足该卡号的重量。罗与刘将钢坯吊到小平车上（罗在小平车北边，刘在小平车东南角）后，刘先将东边钢丝绳取下，罗扬（男，37岁，加热炉工，初中文化，身份证号码510702197111070216，政治面貌群众，工龄16年，本工种工龄6年，受过三级安全教育和岗位培训）将西边钢丝绳取下，正准备离开时，一支钢坯从小平车落下，砸在罗扬的右脚前端，造成其右足前部受伤。

事故发生后，轧钢厂很快将伤者罗扬从长钢职工四医院转往职工总医院治疗，经川医专家医生到职工总医院对伤者进行会诊后，决定前期采取保守治疗的方式，待必要时再进行手术治疗。经二十天的观察，职工总医院已经发现罗扬右足前部已无法保住，于12月5日实施手术切除坏死组织。

直接经济损失：3.0万元

事故原因分析

1、直接原因

⑴倒运钢坯用的小平车宽度较窄（宽750mm），5支150mm方钢坯并排放置不稳；

⑵伤者罗扬取钢丝绳前对所吊的钢是否放稳没有进行仔细确认；

⑶罗扬取钢丝绳时站位不当，没有站到相对安全的西边而是站到没有退路且钢坯易落下的北边取钢丝绳。

2、间接原因

⑴作业现场灯光较暗，造成罗扬在吊运钢钢坯时对放置情况不易看清；

⑵钢坯管理工何勇在填写计划卡片时字迹不清楚，造成罗扬等人在装炉时遗漏钢坯；

⑶联保互保对子没有相互提醒，起到监护作用；

⑷由于发现有遗漏的钢坯，作为组长的罗扬心理压力加大，心情紧张。

责任划分及处理意见

1、中小型材车间轧钢工段加热炉三组组长罗扬，在取钢丝绳前对所吊的钢是否放稳没有进行仔细确认，是造成该起事故的直接原因，对该起事故负主要直接责任。

2、中小型材车间轧钢工段加热炉三组刘九零是伤者罗扬的联保护保对子，在与罗扬共同取钢丝绳时，没有相互提醒，对该起事故负重要直接责任。

3、中小型材车间钢坯管理工何勇在填写计划卡片时字迹不清楚，造成伤者罗扬仓促转运钢坯，对该起事故负一般直接责任。

4、轧钢厂是中小型材车间安全生产监管单位，对车间用小平车紧急转运坯料的现象监管不力（小平车外形尺寸较小，主要用于转运工业垃圾），负主要管理责任。给予轧钢厂厂长陈兴作、党委书记沈家、副厂长段辉春分别核减工资800元，其余班子成员分别核减工资600元；责成轧钢厂对职能科室和车间有关责任人员进行考核。

5、按照攀长钢公司《关于轧钢厂中小型材车间管理关系调整的通知》（攀长钢股企管〔2008〕80号）及《安全生产考核办法（修订）》（长钢办发〔2008〕59号文）的规定给予中小型材车间人均30元的经济处罚。

防范措施

1、加强钢坯管理员责任心教育，做到填写生产计划卡时书写规范，字迹清晰；装料人员仔细确认，确保入炉坯料不得遗漏。

2、制定管理办法，规定小平车转运钢坯时最多不能超过2支。

3、加强职工思想疏导工作，稳定职工情绪。随着连轧棒材厂技改项目投入试生产，从中小型材车间调入大量职工，造成中小型材车间职工情绪不稳，轧钢厂要与连轧棒材厂共同协商，解决好职工的正常流动，并做好职工思想工作。

4、加强职工安全意识教育，增强自我保护能力。