兰州石化公司“2011.9.23”高空坠落事故

2011年9月23日14时55分左右，兰州石化公司乙烯厂高压聚乙烯车间发生一起高空坠落事故。事故造成1人死亡。

一、事故单位简介

兰州石化公司乙烯厂拥有46万t/a乙烯和80万t/a聚烯烃树脂生产能力，于2006年11月20日建成投产。共有46万t/a乙烯装置、20万t/a高压聚乙烯装置、30万t/a聚丙烯装置、30万t/a全密度聚乙烯装置、12万t/a碳四抽提丁二烯装置、52万t/a裂解汽油加氢装置等主要生产装置及成品包装、中间产品球罐区、原料罐区、循环水、空压站等辅助与公用工程装置，可生产138个牌号的聚烯烃树脂产品及碳五、碳八、碳九、裂解重柴油、抽余碳四等副产品。

20万t/a高压聚乙烯装置操作压力最高可达310MPa，是目前国内操作压力最高的化工装置，主要由乙烯压缩、引发剂配制、聚合、高压/低压循环气处理、挤压造粒、脱气、贮存以及公用工程、辅助设施等单元组成，可生产薄膜、电缆、管材、EVA等19个牌号的产品。

二、事故经过

2011年9月23日8时30分，兰州石化公司乙烯厂高压聚乙烯车间挤压风送班长陈某接班巡检发现振动筛（F1904）筛网破。8时40分，高压聚乙烯车间早调会安排对振动筛筛网进行更换。9时20分，陈某启用振动筛旁路，停振动筛准备更换筛网。在此期间，化验人员到现场取样，陈某在开启振动筛时发现电机故障报警，无法开启。高压聚乙烯车间化工三班班长陈某某随即通知电仪事业部电气联合一车间三聚电工班处理，经电气维护人员陈某和薛某现场检查发现A台振动筛电机接线盒内电机引线断掉1.5cm，电仪事业部电气联合一车间电气专区技术员孙某请示专区主管刘某后决定更换电机。10时15分，陈某某联系办理停送电手续后，孙某通知某公司大乙烯分公司维修人员进行电机拆卸、吊装工作，并作为作业发起人开始办理“F1904A/B电机更换”检维修作业许可证。11时20分左右，在相关人员完成签字确认手续后，高压聚乙烯车间生产主任曹某对作业许可证进行了批准。随即，电气联合一车间三聚电工班人员将两台备用电机拉运至挤压造粒厂房一楼，准备下午更换电机。

14时10分，电仪事业部电气联合一车间三聚电工班班长陈某通知翟某、姜某、高某去现场配合电机更换作业。因作业现场吊装孔上方三层、四层楼板均设计有篦子板，行车设置在厂房顶部，在四层实施吊装作业必须拆除楼板篦子板。14时20分左右，翟某等3人到达挤压造粒现场，将吊装孔上方三层和四层各一块篦子板（2.2m×1.3m）打开，随后3人离开，准备手动叉车搬运更换后的故障电机。

14时51分，高压聚乙烯车间挤压造粒外操杨某到现场开始岗位巡检。14时55分左右，当杨某巡检至挤压造粒厂房三层途经吊装孔时，未能及时观察到打开的篦子板孔洞，不慎从孔洞处北侧（距地面11.9m）坠落至地面。正在厂房四层平台的陈某发现后立即通知中控室，中控操作人员立刻拨打电话报警，公司气防人员迅速赶到现场将杨某送往医院急救，经抢救无效于15时30分死亡。

三、事故原因

1.直接原因

因检修吊装需要，挤压机厂房三层、四层楼板均设计活动篦子板作为吊装孔。电仪事业部作业人员为配合电机更换吊装作业，相关人员打开了吊装孔上方三层、四层各一块篦子板，形成孔洞，操作工杨某在巡检经过该区域时，未能及时观察到打开的篦子板孔洞，不慎从孔洞处坠落至地面。这是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）违章作业。兰州石化公司《装置开停工与检维修施工作业安全管理规定》中规定 “拆除篦子板后的孔洞要布置警示和围栏，防止人员坠落”。电仪事业部联合一车间三聚电工班检修人员在拆除吊装孔上方三、四层楼板篦子板后，未按规定在打开的篦子板孔洞处设置警示和围栏等防护措施。这是事故发生的主要原因。

（2）作业风险辨识不全面。公司《检维修作业许可管理规定》中规定“风险评估的内容应包括工作步骤、存在的风险及危害程度、相应的控制措施等”。公司《高处作业安全管理规定》中要求“临边作业必须采取临边防护措施，设置防护栏杆，必要时架设安全平网”。振动筛电机更换作业涉及起吊、高空作业，打开篦子板过程属于临边作业，作业发起方电仪事业部、配合方某施工公司、属地单位高压聚乙烯车间均未辨识出高处作业坠落风险，未按规定办理高处作业许可证，也未按照相关要求制定风险削减措施。这是事故发生的重要原因。

（3）属地监管不到位。14时左右，某施工公司、电仪事业部作业人员陆续进入现场作业，直至14时55分事故发生，高压聚乙烯车间作为属地单位未能及时发现检修作业现场存在的隐患并采取措施，作业监护不到位，对于违章作业未能及时制止，属地监管责任未得到有效落实；属地单位作为作业许可的最终批准者，在批准过程中审查不认真、不严肃。这是事故发生的另一重要原因。

四、责任者处理

1.电仪事业部电气联合一车间三聚电工班电工姜某，在作业过程中拆除篦子板，未按规定设置警示和围栏，对事故发生负有直接责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予留用察看一年处分。

2.电仪事业部电气联合一车间三聚电工班电工高某，在作业过程中拆除篦子板，未按规定设置警示和围栏，对事故发生负有直接责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予留用察看一年处分。

3.电仪事业部电气联合一车间三聚电工班电工翟某，在作业过程中拆除篦子板，未按规定设置警示和围栏，对事故发生负有直接责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予留用察看一年处分。

4.电仪事业部电气联合一车间乙烯专区主管刘某，未履行岗位安全责任，对作业过程管理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予记大过处分。

5.电仪事业部电气联合一车间技术员孙某，未履行岗位职责，对作业过程风险辨识不到位，对事故发生负有间接责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予记过处分。

6.电仪事业部电气联合一车间三聚电工班班长陈，未履行安全职责，对作业安排、人员管理不到位，对事故发生负有间接责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予警告处分。

7.电仪事业部电气联合一车间生产主任朱某，未履行安全职责，对作业安排、人员培训等管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予警告处分。

8.电仪事业部电气联合一车间主任沈某，安全第一负责人，未履行安全责任，对人员培训、作业许可管理等管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予记过处分。

9.电仪事业部副经理陶某，对作业许可管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予警告处分。

10.电仪事业部经理王某，安全第一负责人，未完全履行安全责任，作业许可、人员培训管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《兰州石化分公司生产事故与应急管理规定》，给予警告处分。

11.乙烯厂高压聚乙烯车间生产主任曹某，作为“F1904A/B电机更换”检维修作业许可证批准人，对作业许可管理不严格，致使作业风险辨识不到位、现场监管人员缺失，对事故负有领导责任。依据《兰州石化分公司事故与应急管理规定》规定，给予记过处分。

12.乙烯厂高压聚乙烯车间化工三班班长陈某某，作为挤压造粒岗位属地主管，未能及时发现检修作业现场存在的隐患，对事故负有属地监管责任。依据《兰州石化分公司事故与应急管理规定》，给予警告处分。

13.乙烯厂高压聚乙烯车间主任杨某，作为车间安全第一责任人，对车间作业许可、属地监管、员工培训等基础管理方面不严格，对事故负有领导责任。依据《兰州石化分公司事故与应急管理规定》，给予警告处分。

14.乙烯厂安全总监巨某，作为乙烯厂安全负责人，对作业许可、属地监管、员工培训等管理不到位，对事故负有领导责任。依据《兰州石化分公司事故与应急管理规定》，给予警告处分。

15.乙烯厂厂长马某，作为乙烯厂安全第一责任人，对作业许可、属地监管、员工培训等管理不到位，对事故负有领导责任。依据《兰州石化分公司事故与应急管理规定》，给予通报批评，扣除三个月业绩奖。

五、防范措施

1.迅速传达事故，汲取事故教训。

9月26日，召开生产经营视频会议，通报“9.23”事故。9月27日，组织召开了由相关处室和各二级单位主要负责人和专业管理技术人员参加的事故现场会，通报了事故经过和初步原因分析，对近期安全生产工作提出了具体要求，并组织到事发现场察看，感受事故现场，要求各单位迅速将事故通报层层传达到每个员工，全面、深刻汲取事故教训。9月29日，召开三季度HSE委员会，会上要求公司各级安全第一责任人充分认识到安全生产的严峻性和艰巨性，本着对生命尊重、对员工安全负责的高度责任感和使命感，静下心来，认真研究安全生产工作，查找制约安全生产的短板和薄弱环节，通过反复抓、抓反复，经常抓、抓经常，重点抓、抓重点，狠抓基础工作，切实夯实安全生产基石。

2.全面排查现场作业风险。

一是在全公司范围内立即开展了固定和临时吊装设施完好性排查，做到排查清楚、整改到位。二是从管理高度排查现场作业风险，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。对于交叉和多个单位协同配合的作业，危险辨识和风险削减措施的制定要充分考虑作业对相关方可能造成的危害。三是风险识别要做到全覆盖，一定要按照作业流程，覆盖到作业过程的每个环节，不留死角，切实将风险评价和风险削减措施的制定贯穿作业始终。

3.强化作业许可管理。

进一步严格过程监督，凡是规定要求作业许可的作业必须无条件执行，对执行中存在的问题通过一段时间的运行再进行修订完善。作业许可必须包含每个作业环节的全过程、全流程，从风险辨识、风险削减措施的制定落实、监护人履职、确认审批等环节进行管理，确保作业受控。要求各单位建立作业许可过程监督、作业后检查评价、定期评审通报的管理机制，对作业许可实施前、实施中、实施后进行全过程监督，不断强化作业许可管理，确保作业过程受控。

4.落实属地责任，提高属地各级人员管控能力。

要求各单位进一步明确属地管理内容，开展属地管理培训，建立日常监督检查机制，对属地管理执行情况进行监督考核，做到属地有管理、属地有监督，形成属地管理监督检查的闭环管理体系。

5.加强制度宣贯培训，提高制度执行力。

公司将结合推行的培训需求矩阵法，认真思考如何提高培训的针对性和效果。组织各层面将必须掌握的制度找出来，制作成“口袋本”进行学习培训，做好人人培训，人人考核，人人熟知，做到制度入脑、入心，熟记熟用。组织作业许可相关制度的全员培训，让所有参与作业许可管理的管理人员熟悉制度，明确自己的责任、职责、作业流程和管理要求。

6.梳理排查管理短板和专业管理薄弱环节。

进一步深化“三大排查”活动，从职责划分、管理流程、员工技能、制度执行等方面全面排查影响安全生产的管理短板和专业管理薄弱环节，制定切实可行的整改措施，加大监督检查力度和深度，形成良好的PDCA循环工作机制。