陕两省榆林“5・14”溜灰管高处坠落事故

一、事故概况

2014年5月14口7时23分，陕西省榆林市某煤矿发生一起重大溜灰管坠落事故,造成13人死亡、16人受伤，直接经济损失2933万元。

5月14H2时左右，该矿一号副立井掘进队队氏阚某组织召开班前会°3时15分开始.36名工人陆续入井，到达立井吊盘施匚4时41分，施工方开始使用溜灰管和两个底卸式料桶同时向井下运送C70混凝土,，第二车(混凝土运输车)结束时，井口反映溜灰管下灰速度慢；第四车在6时28分因堵管停止下料7时整.阚某带大铁锤、吹风管、扳手等工具下井处理堵管。7时23分.井筒内传出强烈异响.稳车钢丝绳剧烈抖动7时48分，施工方3人下井观察.发现溜灰管大部分坠落，西部半个吊盘被毁损，多名匸人被闲。事故发生后，矿方和施匸单位立即组织抢险救灾，截至5月20日15时30分，事故共造成13人死亡,事故发生示意图如图3・2所示

二、事故原因

（1）直接原因。施工方违反作业规程使用溜灰管输送C70混凝土，在输送混凝土过程中发生堵管，在未撤出井下人员的情况下，违章使用大锤、吹风管、扳手等工具处理，导致溜灰管与法兰盘焊缝撕裂，溜灰管相继坠落造成事故，'

（2）间接原因。

1）违反施工作业规程和施I：组织设计。建设方和施工方为赶工期，損自违章改变施工方法，违章指挥，冒险作业，违规使用溜灰管输送C70混凝土，且未制订安全技术措施"

2）安全生产责任落实不到位。建设方、总承包方、施工方、监理方均为同一集团公司的下属企业。项目名义上采用总承包形式，但实际未签订总承包合同，在项目工程管理上以联合管理团队模式进行管理，双方职责交叉、层级交栓、责任不实、组织松散.相互监督制约力不强，各项安全生产制度未严格落实到位，具体表现在：

①总承包方和建设单位项冃部组成联合管理团队对煤矿的管理是名义上的，总承包方对安全生产管理权力有限，未真正发挥总承包方的作用

②施工方安全生产主体贵任落实不到位。安全隐患排查治理工作不深入、不细致，在安全生产检查中，未及时发现溜灰管的安全隐患，安全生产检査存在死角、盲区。

③监理方未严格落实安全监理责任，当班监理擅离职守，未尽到安全监理职贪，对施工方违章使用溜灰管作业监管不力，发现不及时」

3）安全培训工作不到位。项目经理无执业资格证，部分监理人员无证上岗，部分安全管理人员未按期复训；职工安全培训工作流于形式，安全意识淡薄，安全红线意识树立不牢、心存侥幸，职工对作业现场的安全隐患和危险源认识不到位，对违章可能带来的严重后果认识不足-

4）违规组织施工建设；建设单位建设项目未核准.初步设计及安全设施设计未经审查批复，擅自组织井筒开挖和主体工程施工。

5）政府及相关部门监管不到位。榆林市政府、榆阳区政府对煤矿建设项目缺乏监管，相关部门未采取有效措施对该矿违规建设行为予以制止.具体表现在：

①榆阳区煤炭局作为县区行业监管部门，监管不力，对违规建设行为查处不力。

②榆林市能源局作为市行业监管部门，未按职责要求对项目前期进行监管,未按“打非治违”专项整治活动要求，对企业开展专项检查，对企业违规建设问题失察

③榆林市发改委未按照国家发改委、省发改委要求，对项目前期进行监督管理、开展项目稽査，对项目前期缺乏监管。

④陕西煤监局榆林分局作为煤矿安全监察机构.对政府相关部门履职不到位问题监督不力；对安全设施设计未经审查擅自组织施工问题执法不严，査处不力。

三、事故处理

(1)对事故相关人员的处理。

1)对施工单位项目部经理韩某、副经理赵某，生产副经理居某，监理项目部一号副立井主管监理、当班监理卢某，移送司法机关处理

2)对施工单位项目部安监站站长田某、机电队长单某、技术副经理熊某、党支部书记兼副经理梁某，设计单位副总经理张某，监理单位项目工程总监理工程师王某、总经理张某，建设单位副总经理兼项目部主任组执行主任慧某、项目部安健环质部副经理张某、项目主任组副主任杨某、孙某，榆阳区煤炭局局长张某等22人，分别给予党纪、政纪处分.

(2)对事故相关单位的处理对施工单位、建设单位，由陕西煤矿安全监察局榆林分局分别处以100万元罚款。

四、事故防范和整改措施

(1)认真汲取教训，强化安全生产红线意识，切实加强安全生产工作同时要严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家安监总局58号令)，切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效，从思想上高度重视安全工作，全面提高企业安全管理水平，确保安全生产。

(2)强化现场安全管理，加强安全培训教育，提高企业安全管理水平。施工单位要进•步强化对施工现场的安全管理.不断规范和完善作业规程和施工组织设计，细化标准，特别是对立井井筒使用溜灰管输送混凝土施工工艺要从混凝土标号、溜灰管选型、连接方式、管卡定位等方面进行分析论证，制订切实可行的技术措施，确保安全。同时要加强职工安全培训教育，制订详细培训计划，认真开展培训工作和安全警示教育活动，定期检查特殊工种持证上岗情况，未经培训合格的职工不得上岗，真正杜绝“三违“现象，做到安全生产。

(3)提高履职能力，落实责任，做好煤矿安全监管工作’各级政府及其相关部门，要坚持“谁审批、谁负责”、“谁主管、谁负责”、“谁执法、谁负责”的原则，认真履行职责、集中开展以“六打六治”为重点的“打非治违”专项行动，严厉打击煤矿建设项目违规违法建设行为，未取得合法手续的煤矿建设项目，一律不得开工建设；手续不齐全擅自开工建设的项目，要按照“四个一律“

的要求给予严厉打击.杜绝辖区煤矿违规违法建设现象，推进煤炭工业安全健康有序发展。

五、相关拓展

1、煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定

2013年1月24日，国家安监总局签署第58号令，颁布实施《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（以下简称《七条规定》）。

（1）《七条规定》内容。

1）必须证照齐全，严禁无证照或者证照失效非法生产。

2）必须在批准区域正规开采，严禁超层越界或者巷道式采煤、空顶作业。

3）必须确保通风系统可靠，严禁无风、微风、循环风冒险作业<

4）必须做到瓦斯抽采达标，防突措施到位，监控系统有效，瓦斯超限立即撤人，严禁违规作业<

5）必须落实井下探放水规定，严禁开采防隔水煤柱。

6）必须保证井下机电和所有提升设备完好，严禁非阻燃、非防爆设备违规入井。

7）必须坚持矿领导下井带班，确保员工培训合格、持证上岗，严禁违章指挥。

（2）《七条规定》的主要特点。

《七条规定》中所指的矿长，包括生产煤矿矿长，各类煤矿建设项目的主要负责人，煤矿企业法定代表人、董事长、总经理，小煤矿实际控制人等。

《七条规定》的主要内容就是“七个必须、七个严禁”，抓住了煤矿安全生产的主要矛盾和关键环节，其主要特点是：

1）以人为本，宗旨鲜明。《七条规定》核心就是保护矿工生命安全。因为矿工是煤炭生产的实践主体，常年在井下作业，牺牲了应该享受的阳光和新鲜空气，而把光和热奉献给社会、奉献给人民，理应受到全社会的尊重和关爱「作为一矿之长，应该把维护矿工的生命安全作为第一职责，满怀深厚的感情，把矿工当成亲人、当成兄弟，切实保障他们的生命健康。

2）依法依规，言之有据《七条规定》中的每一个必须、每一个严禁，都依据了安全生产相关法律法规和《煤矿安全规程》的要求，都是有法可依的。违反了规定，就要依法进行处罚。

3）突出重点，切中要害。《七条规定》突出了制约煤矿安全生产的关键环节，也是近些年导致煤矿重特大事故的主要因素。概括讲就是证照、采界、通风、瓦斯、水害、设备、人员。只要把这几个要素抓住，就可以有效遏制重特大事故。

4）简明扼要，耳熟能详。《七条规定》的内容只有188个字，一看就明白。虽然这些规定过去都有，但是，散落在相关的法律法规规程当中，许多矿长不够熟悉，，通过颁发《七条规定》，把矿长应该做的、必须做的基本要求都规定得非常清楚，便于记忆，便于操作

2、“六打六治”打非治违专项行动

为持续深入开展安全生产“打非治违”工作，有效防范和坚决遏制重特大事故，国务院安委会决定，2014年8月至12月底在全国集中开展以“六打六治”为重点的“打非治违”专项行动。

（1）重点内容°在突出煤矿、金属与非金属矿山、危险化学品、油气管道、交通运输、建筑施工、消防等重点行业领域，集中开展“六打六治”：

1）打击矿山企业无证开采、超越批准的矿区范围采矿行为，整治图纸造假、图实不符问题；

2）打击破坏损害油气管道行为，整治管道周边乱建乱挖乱钻问题；

3）打击危化品非法运输行为，整治无证经营、充装、运输，非法改装、认证.违法挂靠、外包，违规装载等问题；

4）打击无资质施工行为，整治层层转包、违法分包问题；

5）打击客车客船非法营运行为，整治无证经营、超范围经营、挂靠经营及超速、超员、疲劳驾驶和长途客车夜间违规行驶等问题；

6）打击“三合一”、“多合一”场所违法生产经营行为，整治违规住人、消防设施缺失损坏、安全岀口疏散通道堵塞封闭等问题,

（2）重点工作措施。

1）实施重大非法违法行为备案督办制度，省级专项行动领导机构对实施关闭取缔、暂扣或吊销有关许可证、责令停产整顿、没收非法所得并按国家规定上限罚款等行政处罚以及应追究刑事责任的严重非法违法行为进行备案，一案一档，跟踪督办。

2）组织开展跨地区、跨部门联合执法。专项行动期间，省级政府每月至少组织开展1次，市、县级政府每月至少开展2次跨地区、跨部门的联合执法行动:加强行政执法与刑事司法衔接，对涉及刑事犯罪的安全生产非法违法行为一律移交司法机关.不能有案不移、以罚代刑。

3）开展“打非治违”专题行。在全国以暗查暗访的方式组织开展“打非治违”专题行活动，通过主流媒体适时报道专题行开展情况，选择典型案例公开曝光。各地区以深化“打非治违”为主题，开展区域性专题行活动；畅通举报渠道，鼓励群众举报非法违法线索，落实举报奖励制度

4）严格实施“黑名单”制度'将存在严重非法违法行为且不整改以及因非法违法行为导致事故的企业列入“黑名单”，及时向社会公告并通报相关部门，在项目审批、核准、备案、用地审批、证券融资、银行贷款等方面严格限制，并在各类考核中实行安全生产“一票否决：

5）开展典型案例公开审判和约谈警示配合公检法机关，对企业存在严重非法违法行为或因非法违法行为造成重特大事故等典型案例进行公开处理、审判，强化教育和震慑。对专项行动组织开展不力或行动期间事故多发的地区，逐级开展约谈警示。发生特别重大事故或发生2起以上重大事故的地区.约谈省级人民政府分管负责同志’

6）实行“一案双查”制度，严格责任追究。专项行动期间，同一企业1个月内发现2次严重非法违法行为的，一律予以关闭，并严肃追究企业主要负责人责任因此导致事故的，在追究企业及其负责人责任的同时，依法追究县、乡政府及其负责人责任。对“打非治违"不力，连续发生因非法违法造成较大以上事故的，依法追究地方政府主要负责人责任。