商洛市丰源矿业开发有限责任公司“3.8”高处坠落事故调查报告

2021年3月8日11时30分左右，商洛市丰源矿业开发有限责任公司MC1348坑口工人在清理和封堵废弃巷道过程中发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员死亡。

事故发生后区委、区政府高度重视，要求区应急局迅速了解事故详情，做好死者家属稳控及善后处置工作，使事故得到积极稳妥处置。2021年3月12日，商州区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，授权区应急局对商洛市丰源矿业开发有限责任公司“3·8”高处坠落事故进行调查处理。区应急局成立了事故调查组，对该起事故进行认真调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）商洛市丰源矿业开发有限责任公司及相关人员基本情况

商洛市丰源矿业开发有限责任公司位于杨斜镇松云村，距商州城区25公里。该公司前身为商州市钨矿,国有企业，始建于1989年，1990年12月正式投产运营。1998年改制为股份制有限责任公司，名称变更为商洛市丰源矿业开发有限责任公司,该企业属于地下矿山，开采产品为金（多金属），隶属商州区工信局管理,现在册人数48人。营业执照统一社会信用代码为：91611000737963442R，营业期限长期。安全生产许可证，编号为: (陕商) FM安许证字 (0122）,有效期限自2020年8月4日至2023年8月3日;探矿许可证，证号为: T6100002017024040053782,有效期限自2020年2月17日至2025年2月17日，勘查面积7.27平方公里，勘查名称为：陕西省商洛市商州区杨斜镇雷家沟一带金（多金属）普查（1500m标高以下）。商洛市丰源矿业开发有限责任公司MC1348坑口2017年2月以来，一直处于停产状态，在2020年8月份，公司准备探矿，开始做巷道的整理工作。

（二）承包方基本情况

1、MC1348坑口《联合探矿合同》履行情况

2019年4月25日，商洛市丰源矿业开发有限责任公司与孙上海签订了《联合探矿合同》，由孙上海负责MC1348坑口的探矿事宜，合同合作期限自2019年4月25日至2020年4月24日。该合同约定：孙上海负责按工程施工方案进行硐内掘进，探矿中所采矿石由孙上海负责运出坑口，运输及选矿费用和收入由商洛市丰源矿业开发有限责任公司承担30%，孙上海承担70%，所选产品由甲方统一销售，随后双方按比例结算。因法律、政策、政府部门的要求等致使企业停产的，停产期限不计入合同期限，所耽误的相应停产期限至生产恢复之日自动顺延，因停产期间矿山的基本维护费用由孙上海承担。在合同签订后，该矿山一直处于停产状态，合同期限按约定顺延。

2、MC1348坑口负责人基本情况

孙上海，男，1963年8月生，初中毕业，群众，家住华阴市罗夫镇华阳管区川街村六组，身份证号为：61058219630815451X，系商洛市丰源矿业开发有限责任公司MC1348探矿坑口负责人。

二、事故经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故经过

2021年3月8日早8时，MC1348坑口负责人孙上海在未经商洛市丰源矿业开发有限责任公司同意的情况下，私自让刘宝群、汪振有、张崇啟、陈宝同等4名工人进入巷道封堵废弃巷道、整理主巷道。大约9时许，汪振有、刘宝群、陈宝同在主巷道边休息，由于需要搂耙清理巷道，张崇啟就上天井拿搂耙。大约20分钟左右，汪振有、刘宝群、陈宝同没有见到张崇啟从天井下来，就上天井寻喊，不见张崇啟回应，汪振有等人就返回巷道，到天井下寻找，发现张崇啟已经从天井坠落。当时张崇啟平躺在天井下面，头上的安全帽已破裂，后脑部位已出血，口鼻也已经出血，头部侧着，刘宝群将张崇啟的头部扶正，呼喊张崇啟，张崇啟还哼了一声。刘宝群便让陈宝同出矿井叫孙上海，孙上海进来看到情况后，赶紧跑出去打120急救电话，并向丰源公司进行汇报。坠井地点在距MC1348坑口巷道口约150米的溜矿井底部，溜矿井口距溜矿井底部约7米高。

（二）应急救援及善后处理情况

事故发生后，孙上海在拨打120急救电话并向丰源公司汇报后，立即让工人拿来床板和被子，迅速组织工人对张崇啟进行救治，将张崇啟用床板抬出巷道，等待120救护车的到来。大约10时左右救护车到达矿区，由于矿区路面过窄，救护车不能到达MC1348坑口巷道口，就用孙上海的车把张崇啟送到救护车上，由孙上海、汪振有、刘宝群随同救护车将张崇啟送往商洛市中心医院救治。11时30分左右，张崇啟被送到商洛市中心医院急救室进行抢救。随后，丰源公司立即组织人员对事故现场进行了保护处理，安排公司办公室人员起草书面报告向区应急局汇报，2021年3月8日12时20分，区应急局接商洛市丰源矿业开发有限责任公司书面事故报告，区应急局向区政府和市应急局上报了事故报告。2021年3月8日下午14时45分，张崇啟经医院抢救无效死亡，区应急局就事故情况向区政府和市应急局进行了续报，并督促丰源公司做好事故善后处置工作。

三、事故伤亡和经济损失情况

（一）事故伤亡情况

本次事故造成1人死亡，死者：张崇啟，男，54岁，小学文化程度，群众，家住商洛市丹凤县蔡川镇金月村79号，身份证号：612523196708092313，其妻已过世，儿子入赘外地，女儿已出嫁。

（二）善后处置及直接经济损失

2021年3月9日，丰源公司MC1348坑口负责人孙上海与张崇啟亲属达成赔偿协议，一次性赔偿工亡抚恤金68万元，事故处置过程中家属情绪和社会秩序稳定。事故直接经济损失68万元。

四、事故发生的原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，并查阅了相关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，经调查分析，查明了事故原因及性质。

（一）直接原因

MC1348坑口员工张崇啟安全意识不强，冒险作业，在巷道无照明的情况下私自上天井取搂耙，不慎从天井坠落，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

一是MC1348坑口负责人孙上海违反公司规定，在未经丰源公司允许的情况下，擅自组织从业人员进入MC1348坑口封堵废弃巷道作业，未对工人进行安全教育培训。二是丰源公司安全管理不严格，日常安全管理不到位，管理混乱，有明显管理漏洞，安全培训教育不到位。三是MC1348坑口工人安全意识淡薄，对作业现场的安全隐患和危险源辨识不到位，对违反规定作业可能带来的严重后果认识不足。四是丰源公司外包工作队无相应资质和证照。

（三）事故性质

经调查分析认定，商洛市丰源矿业开发有限责任公司“3·8”高处坠落事故属一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

（一）对有关责任人员的责任划分及处理意见

1、建议不予追究责任人员

张崇啟（死者）：安全生产意识淡薄，在未确定天井周围安全的情况下取搂耙，致使其从天井跌落，导致死亡事故发生，对此次事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、建议给予行政处罚责任人员

(1)王建涛，作为商洛市丰源矿业开发有限责任公司总经理，为公司安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不严格，对事故发生负领导责任，建议由区应急管理局对其进行约谈，并依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定进行处罚。

(2)孙上海（MC1348坑口负责人），无任何相关资质，承揽MC1348坑口掘进作业与劳务工作，未经公司允许的情况下，私自组织工人进入巷道进行施工作业，且未对员工进行安全教育培训，未认真履行安全生产管理职责，安全意识淡薄，导致事故的发生，对此次事故发生负直接领导责任。建议由区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定进行处罚。

(3)王宏斌，商洛市丰源矿业开发有限责任公司副总经理，分管公司安全生产工作，对蒿坪沟矿区管理不到位，在检查中未发现工人违规进巷道作业的隐患，对事故的发生负重要领导责任。建议由商洛市丰源矿业开发有限责任公司对其给予相应处理，并报区应急局备案。

(4)邓锋涛，商洛市丰源矿业开发有限责任公司蒿坪沟矿区管理处组长，安全意识淡漠，履行安全管理职责不到位，对事故发生负有直接管理责任。建议由商洛市丰源矿业开发有限责任公司对其给予相应处理，并报区应急局备案。

（二）对事故责任单位的处理建议

商洛市丰源矿业开发有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，管理混乱，对外包施工作业的安全责任落实和管理不到位，对事故的发生负主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。事故企业要按照《安全生产法》《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》要求，严格落实安全生产主体责任，健全、完善各级管理人员的岗位职责和管理机构，完善安全生产各项规章制度。严禁违法违规组织生产，杜绝未经验收擅自生产的行为。强化出入井人员管理，严格出入井信息管理制度。加强作业现场安全管理，扎实开展安全隐患排查治理，严禁违章指挥和违章作业，落实“四个清单”管理制度，及时消除各类事故隐患，严防事故发生。

（二）加强承包单位施工安全管理。按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(原国家安全监管总局令第62号)有关规定，发包单位承担外包工程安全生产主体责任，要加强对外包工程的监督和管理，按要求签订安全生产管理协议，严格审核承包单位及项目部施工作业资质，对其承包单位的安全生产管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安全管理等情况进行检查。承包单位对承包的工程项目安全生产负责，承包单位及其项目部要设置安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员，加强对承建项目及所属项目部的安全管理，按照要求对项目部人员认真进行安全教育培训与考核，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能。严禁只挂靠安全资质、不履行安全管理职责。

（三）强化事故报告和应急管理。要严格执行事故报告制度，一旦发现重大险情或事故，要按照有关规定及时报告，严禁违章指挥、盲目施救，防止事故扩大。要制定和完善事故应急预案，有针对性的组织应急知识培训，定期组织演练，切实提高从业人员的安全防范意识和应急处置能力。必须为作业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品。地下矿山企业必须为井下每个班组配备有毒有害气体检测报警仪，入井人员必须随身携带自救器，未按规定配备的立即停产整改。

（四）切实加强企业员工安全教育培训。企业主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员要持证上岗，依法加强对企业员工的教育培训，未按要求进行安全培训的从业人员不得上岗作业。严格落实三级安全教育培训制度，保证员工具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。要采取“请进来、送出去”等办法，不断提高企业员工的自我保护意识和互保意识，在生产过程中严格执行安全生产法律、法规及安全操作规程，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为，使全体从业人员真正做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。

（五）扎实开展安全生产大检查。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，全面深入地开展安全生产大检查，通过明查暗访、专家会诊、互检互查等方式和途径，及时彻底地排查和消除非煤矿山企业各类事故隐患，始终保持“打非治违”的高压态势，严厉打击非煤矿山各类非法违法生产经营建设行为，有效防范和坚决遏制各类事故发生。

（六）强化监管责任落实。要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，认真履行职责，严格把关；要加强对执法人员的培训，提升执法能力，提高安全监管执法的规范化和专业化水平；认真履行执法计划，加强对企业的监管力度。特别是对发生事故的企业，要增加检查频次，对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿。