北京瑞尔建安建设有限公司“4.27”一般高处坠落事故调查报告

2020年4月27日8时30分许，北京瑞尔建安建设有限公司在震泽路与清舒道交叉口工地，发生一起高处坠落事故，致1名员工死亡，直接经济损失约130万元。

接到事故报告后，市应急局、住建局、总工会和经开区公安分局等部门有关人员立即赶赴事故现场，进行现场勘查，指导善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的规定，无锡市人民政府成立了由市应急局为组长单位，市住建局、总工会和经开区公安分局为成员单位的事故调查组，迅速开展事故调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故有关单位基本情况

北京瑞尔建安建设有限公司（以下简称“北京瑞尔公司”），公司性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；

具模板脚手架专业承包不分等级和施工劳务不分等级资质，许可范围：建筑施工。

二、事故经过

2020年4月27日早晨，因震泽路与清舒道交叉口工地清运混凝土块的运输需要，北京瑞尔公司作业队现场负责人朱天祥安排作业人员从地面运送一辆电动三轮翻斗车至基坑内。朱天祥决定将电动三轮翻斗车进行拆卸，然后分两次分别将翻斗（重62.5公斤）和车架（重120.8公斤）用人力将其下放至基坑底部。

当日8时许，朱天祥先安排人将基坑外沿处地面混凝土挡墙上的护栏拆卸了一段，然后把钢丝绳一头拴在挡墙的立柱上，另一头拴在车身或翻斗上开始分两次将电动三轮翻斗车下放至基坑内。作业人员赵贵成等6个人在地面负责捆绑电动三轮翻斗车，并抬过混凝土挡墙，往基坑内下放，作业人员季大素在基坑底部拉牵引绳。朱天祥在基坑一旁负责指挥。

8时30分许，赵贵成等6人将翻斗下放至基坑底部后开始下放车架，车架在下放过程中左侧车把手卡在地面挡墙墙面上，赵贵成于是在混凝土挡墙外使劲推翻斗车的车把，由于用力过猛，电动三轮车车把脱离挡墙，赵贵成身体失去平衡，越过挡墙跌落至基坑底部。朱天祥立即组织人员将赵贵成抬上地面，并迅速将其送往无锡华清医院救治，因伤势过重，赵贵成经抢救无效于当日死亡。

经现场勘查，基坑外沿处的混凝土挡墙高约0.6米，挡墙上被拆除的护栏高约0.6米，宽约1.5米，基坑深约8米。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

死者概况：赵贵成，男，1971年12月29日出生。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员用危险方式处置翻斗车车把卡墙故障，高处临边作业时未采取安全防坠措施，且用力过猛，身体失衡坠落基坑。这是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

北京瑞尔公司安全管理存在薄弱环节

1.组织翻斗车临边作业未制定有针对性的防坠安全措施，施工安全技术准备不足。

2.安全教育培训不到位。未对作业人员进行有针对性的安全教育培训和安全技术交底。

3.开展安全检查和事故隐患排查治理工作不力，未能发现和纠正朱天祥班组未采取必要的安全防坠措施进行临边吊运作业以及开展安全教育培训工作不到位的问题。

（三）事故性质

本起事故是事故单位安全管理缺失、作业人员违规冒险作业而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）行政处罚建议

1. 北京瑞尔公司安全生产责任制不落实，公司主要负责人、现场负责人等管理人员履行安全管理职责不到位；同时，公司安全教育培训、安全技术交底和事故隐患排查治理制度落实不到位，应对本起事故发生负有责任。建议由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2. 王增龙，男，44岁，北京瑞尔公司总经理。作为公司主要负责人，履行法定安全生产职责不到位，对北京瑞尔公司无锡作业队安全生产工作督促检查不到位，应对本起事故发生负有责任。建议由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（二）其他处理建议

1. 朱天祥，男，58岁，北京瑞尔公司作业队现场负责人，全面负责现场施工管理，安全意识淡薄，擅自决定安排作业人员拆除施工现场安全防护设施，违规冒险吊运电动三轮翻斗车；且未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，应对本起事故的发生负有主要责任。建议由北京瑞尔公司按照公司有关规定给予其相应处理。

2. 赵贵成，男，49岁，北京瑞尔公司普工，安全意识淡薄，高处临边作业未采取有效安全防坠措施，应对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

北京瑞尔公司应深刻吸取事故教训，进一步加强对安全生产重要性的认识，切实落实企业安全生产主体责任，确保各级各类人员充分履行安全生产岗位职责；要严格落实公司各项安全生产规章制度，强化隐患排查和治理工作，及时消除施工现场的事故隐患；要有针对性的开展安全生产技术交底工作，详细告知作业人员保证施工安全的措施，提高职工安全生产责任意识，规范施工现场安全管理，防止类似事故再次发生。