一、事故经过 运行人员在调整除氧器水位时,输入除氧器水位目标值的时候将1870mm误输成187mm,导致凝结泵变频自动频率从38.24HZ,降到22.4HZ;凝结水流量从665t/h, 降到0 t/h;除氧器上水调门从98%关到77%;导致除氧器水位从1905mm降到1355mm,热井水位从992mm升高到1649mm。 二、事故原因 人为误操作所致。 三、暴露问题 1、人员责任心不强,粗心大意。 2、操作前没有对事件的后果进行风险评估。 四、防范措施 1、运行人员在人为输入除氧器水位目标值得时候一定要检查确认好之后再点击二次确认,防止输入错误的目标指令;在输入相应水位目标指令之后,检查凝结泵变频自动的投入情况是否自动跟踪良好;发现除氧器水位异常,应该及时解除自动,手动增加凝结水泵频率。 2、已经联系热工对除氧器水位目标设定值设定上下限(1800-2100mm),当输入值超出该范围的时候,输入值无效,水位自动跟踪当前水位。目前热工正在联系厂家协调该功能,以便从软件角度规避该问题。 3、由于输入目标值导致系统参数异常的事件多次发生,各值人员应引起高度重视,防止人为误操作导致的不安全事件的发生。 |
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