电厂运行人员擅自改变检修措施造成系统突然来水事故

××电厂在进行凝汽器内堵板焊接时，由于运行人员在检修人员未撤离的情况下擅自改变安全措施，造成系统突然来水事故。

一、事故经过

3月8日00:20，热机三班做#3机凝汽器酸洗工作票措施，在检查无压无水后，检修打开凝汽器人孔，进入凝汽器内进行堵板焊接工作。期间，运行人员发现循环泵坑内水位上升较快，一台潜水泵不能正常排水时，随即对工作票措施第6条“开启甲乙侧电动排水门前放水门”进行开度调整，实施了关小其开度的措施，由于凝汽器出口甲乙侧电动排水门不严，造成循环水返至凝汽器内，使焊接内堵板工作面突然进水，影响了正在凝汽器内的焊接工作及检修工作的安全进行；运行得知情况后，将甲乙侧电动排水门前放水门又调整至全开位置，系统又即恢复至正常状态，检修工作继续进行。

二、事故原因

1. 运行人员在检修人员未撤离的情况下，临时改变措施，是导致该事件的主要原因。

2. #3机凝汽器出口甲乙侧电动排水门为电动蝶阀，该阀严密性差，漏水量较大，不能有效的与系统完全隔离。

3. 排水安全措施不到位，运行人员在对凝汽器放水时预知量不足，没有及时准备充足的排水设备。

三、暴露问题

1. 运行人员在工作票变更安全措施时，未执行安规要求及时通知检修工作人员，安全意识淡薄。

2. 运行人员对系统及相关影响不清楚，表现为业务水平较低。

3. #3机凝汽器甲乙侧电动排水门不严，不能可靠隔离系统。

四、防范措施

1. 加强运行人员安规教育，严格按照安规规定进行工作。

2. 加强运行人员业务技术培训。

3. 利用公用系统大修时，对#3机凝汽器甲乙侧排水门进行检修，保证其严密无泄漏。