大岭山“7.28”一般触电事故调查报告

2018年7月28日20时20许，位于大岭山镇梅林村东莞柚隆木业有限公司（下称：柚隆公司）一起触电事故，死者在白身车间工作时，因触电晕倒，后经送往大岭山医院抢救无效死亡。2018年7月31日，东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山公安分局、大岭山梅林村委会等有关负责同志参加的大岭山“7.28”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及人员情况

1、东莞柚隆木业有限公司：成立于1997年8月12日，统一社会信用代码： ，营业地址：东莞市大岭山镇梅林村，法定代表人：曾文山，经营范围：生产和销售木制品、家具、木枋、竹制品，产品内外销比例按批文规定执行。曾文山是东莞柚隆木业有限公司的董事长也是该公司的主要负责人，该公司未设置总经理及相关安全人员岗位，只设置4个课（车间）长负责各自车间生产业务，约有员工260人。

2、东莞柚隆木业有限公司主要负责人：曾文山，男，汉族，1948年月 日出生，台湾住址：台湾高雄县乌松乡乌松村26郑大智路 ，台湾居民来往大陆通行证号码： 台湾身份证号码： ，文化程度：初中。现住在东莞柚隆木业有限公司宿舍，是东莞柚隆木业有限公司，法人、董事长。

3、吴安安(死者)，男，土家族，出生于1999年月 日，住址：贵州省沿河土家族自治县沙子镇 ，身份证号： ，于2018年3月6日与东莞市利发劳务派遣有限公司签订《劳动合同》， 同日由东莞市利发劳务派遣有限公司派遣入职东莞柚隆木业有限公司，岗位为备料班调料员。

4、东莞市利发劳务派遣有限公司：成立于2011年12月08日，统一社会信用代码： ，营业地址：东莞市大岭山镇大塘朗中围村 ，法定代表人：游宣福，经营范围：人力资源管理咨询服务。该公司是由冉兵和游宣福两人合资各占50%股份合伙经营。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年07月28日晚上20时03分，东莞柚隆木业有限公司白身车间的优选机备料员朱达军和吴安安在优选机进行正常的放料工作，放了约七八根木头后，朱达军上厕所离开了现场，约20时20分回来继续放料时，放了几根木头后发现优选机输送带被卡住了，于是就对原因进行检查，检查时发现吴安安晕倒在第三台优选机后面的地面上，见状后立即报告给正在生产现场的备料班代班长宋亚兵，宋亚兵赶到事发点后，马上对吴安安进行掐人中施救，大约30秒后，见状吴安安没有任何反应，就拨打了120，同时通知东莞市利发劳务派遣有限公司员工田永军，田永军马上赶了过来后，随即将吴安安送往了大岭山医院进行抢救，经抢救无效于22时08分宣布临床死亡。医院死亡证明诊断：右脚脚底有一可疑电击伤口，死亡诊断为：1心脏骤停、2电击伤（意外在工厂触电）。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场的备料班代班长宋亚兵现场对吴安安进行施救并拨打120急救电话和通知东莞市利发劳务派遣有限公司员工田永军，因担心等待医院救护车耽误抢救时间，便将吴安安直接送往大岭山医院进行救治，直至大岭山医院医护人员抢救至22时08分，最终抢救无效宣告死亡。

接到事故报告后，大岭山安全监管分局、连平派出所、梅林村委会等部门迅速赶赴现场处置。大岭山安全监管分局及时向镇分管领导和市安全监管局报告了事故情况，镇分管领导指示全力救治伤员、及时控制现场。各部门现场部署到位，未造成二次事故及群体事件。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，东莞柚隆木业有限公司主动与吴安安家属联系沟通，积极做好相关善后处理工作，并做好与家属的赔偿协商，及时支付赔偿金，事故善后工作得到了妥善处理。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故共造成一人死亡，死者吴安安，男，土家族，出生于1999年月 日，住址：贵州省沿河土家族自治县沙子镇云丰村田家组，身份证号： ，于2018年3月6日与东莞市利发劳务派遣有限公司签订《劳动合同》， 同日由东莞市利发劳务派遣有限公司派遣入职东莞柚隆木业有限公司，岗位为备料班调料员。死亡原因：电击伤。

截至目前，事故共造成直接经济损失约人民币85万元。

四、相关单位、人员履行职责情况

（一）东莞柚隆木业有限公司

东莞柚隆木业有限公司作为生产经营单位，未定期对设备设施及电气线路进行保养，未对电气线路进行检测试验；未进行隐患排查，未及时发现并消除事故隐患。

因此，东莞柚隆木业有限公司未履行好安全生产工作职责。

（二）曾文山

曾文山作为东莞柚隆木业有限公司的主要负责人，有建立本单位安全生产责任制，有制定本单位的安全生产规章制度操作规程，有组织制定并实施安全生产教育培训计划；有编制年度的安全生产资金投入计划，有督促、检查本单位的安全生产工作，有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，有及时、如实报告生产安全事故。

综上所述曾文山较好地履行了其管理职责。

（三）大岭山镇梅林村委会

大岭山镇梅林村在《关于大岭山镇梅林村企业员工触电身亡安全事故的情况汇报》中提及到：梅林村于2018年4月17日到东莞柚隆木业有限公司进行安全生产检查，发现该企业生产车间货物堵塞消防通道，生产车间部分电线乱拉乱接未套管，安全设备的安装、使用未符合国家标准或者行业标准，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品等问题，责令其于2018年5月3日前整改完毕，并发出安全生产监督检查整改书。2018年5月8日实行后续跟踪巡查，该企业已按时整改完毕。2018年5月21日到该企业进行安全生产检查，发现该企业未建立安全事故应急预案，责令其于2018年6月21日前整改完毕，并发出安全生产监督检查整改书。2018年5月28日到该企业进行安全生产检查，发现该企业车间货物阻塞安全通道，二课消防通道要求拆除搭建物，责令其于2018年6月5日前整改完毕，并发出安全生产监督检查整改书。2018年5月31日向该企业派发《关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知》。并要求企业按文件内容进行自查自纠。2018年6月21日梅林村安全办到该企业督促并检查相关人员是否做好“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”自查自纠的工作，该企业在6月20日已完成“机械设备管理”、“电气线路维修管理”的自查自纠工作，并制定了管理台账，同时对 2018年5月21日发出的整改责令书里的安全事故应急预案问题进出检查，该企业已经与第三方公司签订服务合同，整改完毕。

综上所述大岭山镇梅林村委会较好地履行了其管理职责。

（四）大岭山安全监管分局

大岭山安监分局对全镇工贸企业坚持日常监督检查与专项整治相结合，一方面，根据企业安全生产状况实施分级监管，认真统筹实施年度监督检查计划，积极推进“双随机”抽查机制，继续完善执法监察标准化建设；另一方面，强化重点监管和专项执法，突出重要时段、重点行业、重点企业和关键部位，抓实执法联合行动、安全生产大检查、专项治理整顿等，2018年来大岭山镇安监分局共检查各类生产经营单位2269家次；查处事故隐患3041条；共使用执法文书1460份，其中责令限期整改指令书214份、现场处理措施决定书13份；作出行政处罚30次，经济罚款150.036万元。

大岭山安监分局已将东莞柚隆木业有限公司纳入《2018年度大岭山分局检查重点企业名单》，并认真执行本单位年度执法任务。2018年6月8日，大岭山安监分局执法人员到东莞柚隆木业有限公司进行现场检查，检查企业的粉尘涉爆危险场所所用除尘系统，共发现14条隐患，针对该企业存在的安全隐患问题，大岭山安监分局发出了责令限期整改指令书（（东岭）安监责改〔2018〕C034号），要求企业在2018年8月11日前整改完毕，由于系统整改工程较大，所需时间较长且该公司已经与第三方公司签订整改合同，大岭山安监分局已同意延期至2018年10月31日。

大岭山安监分局在2018年4月26日印发了《大岭山镇“防高处坠楼、防触电、防物体打击”专项整治行动工作方案》，重点整治全镇范围内所有高处作业、用电作业项目，加强作业场所和各类特种设备的管理,严厉打击“三非”、杜绝“三违”现象，要求各村(社区)要切实加强“三防”的宣传教育力度，积极开展各种形式的安全生产教育培训,扩大安全生产的宣传面和覆盖面，尤其要将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员，提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护；要进一步落实安全生产监管职责,加大辖区日常巡查工作力度和频次，加强对辖区内所有建设工程进行排查，建立合账进行跟踪管理，根据镇相关部门要求需要停工的，要求工程马上进行停工整顿，及时有效预防和纠正违法违规行为。

大岭山安监分局在2018年5月25日下发了关于转发《关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知》的通知，要求各安全办迅速将《通知》印发至辖区内各生产经营单位，督促企业认真组织学习《通知》内容，建立健全相关制度及检查台账，同时要做好企业签收台账，务必要求企业负责人签收文件，梅林村已将本村企业签收台账备案至安监分局，东莞柚隆木业有限公司已在台账上签名签收文件。同时大岭山安监分局要求各安全办督促辖区内各生产经营单位按照文件要求加强日常检查，务必认真落实好“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”各项防范措施，全力以赴预防各类事故发生。

大岭山安监分局还对各村（社区）安全办安全生产执法监管工作进行监督和指导，每季度对安全办工作开展情况进行考核督查，并将考核结果作为年底评先评优的依据之一，并通报督查情况，推动安全生产责任的落实。

综上所述，大岭山安全监管分局已经履行安全生产监管职责。

五、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，并邀请了专家组成专家组，出具了技术报告基本查清了事故原因和性质。

（一）事故现场勘查图片

（1）图 1现场使用的二级配电柜内，灰尘覆盖严重，几乎看不清各电柜内的各配电电器设施。

（2）图 2电柜内有专门的接地PE线引出。

（3）图 3电柜内专门的接地PE线经一红色电线引出后，尾端无任何的连接，该尾端空置后直接放置于地上。

（4）图 4 事故现场旁三台优选机的电源是由一个三相三极空气断路器作电源开关，无漏电保护功能，且该断路器上未见任何的电器铭牌、标识。

（5）图 5 所在的电箱也未有接地PE线接入。

（6）图 6 对事故现场旁三台优选机的电源线进行检测，对地（设备外壳）绝缘电阻A相为：0.341KΩ，B相为：0.379KΩ。

（7）图 7 事故现场优选机电源旁一黑色T30断路器装设，各接线端子直接外露，开关盒盖子缺失无任何电气防护。

（8）图 8 事故现场。

图1 现场使用的二级配电柜内，灰尘覆盖严重，几乎看不清各电柜内的各配电电器设施。

图 2 电柜内有专门的接地PE线引出。

图 3 电柜内专门的接地PE线经一红色电线引出后，尾端无任何的连接，该尾端空置后直接放置于地上。

图 4 事故现场旁三台优选机的电源是由一个三相三极空气断路器作电源开关，无漏电保护功能，且该断路器上未见任何的电器铭牌、标识。

图 5 所在的电箱也未有接地PE线接入。

图 6 对事故现场旁三台优选机的电源线进行检测，对地（设备外壳）绝缘电阻A相为：0.341KΩ，B相为：0.379KΩ。

图 7 事故现场优选机电源旁一黑色T30断路器装设，各接线端子直接外露，开关盒盖子缺失无任何电气防护。

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图 8 事故现场。

（二）事故原因

1、直接原因

事发时，柚隆公司员工吴安安在优选机输送带旁作业时，由于该设备区域电气线路对地有漏电现象，吴安安不幸触碰到该区域的外露可导电部位，因该区域电源未经过漏电保护装置、电气系统的保护接地线未与电气设备各外露可导电部位可靠连接，触电时漏电流直接通过人体导向大地，从而发生电击事故。

2、间接原因

（1）柚隆公司未定期对设备设施及电气线路进行保养，未对电气线路进行检测试验。

（2）柚隆公司未进行隐患排查，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查组认定，大岭山“7.28”一般触电事故是一起缺乏安全生产意识及未有效履行相关安全生产职责而引起的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

经调查认定，建议对大岭山“7.28”一般触电事故有关责任人作出如下处理：

（一）责任认定

东莞柚隆木业有限公司未定期对设备设施及电气线路进行保养，未对电气线路进行检测试验,对本次事故发生负有责任。

（二）处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：

1、东莞柚隆木业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

2、鉴于曾文山已履行主要负责人安全生产相关职责，调查过程中发现其对本单位安全生产工作的相关职责履行到位的情况，建议不追究其责任。

3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：

1、柚隆公司要定期对生产设备设施进行维修保养，对电气线路进行安全检测。对于绝缘电阻、接地电阻不符的电气设备设施，立即停用整改，用电产品的电气线路必须具有足够的绝缘强度，禁止设备线路“带病”运作。

2、柚隆公司所有的电气线路及配电设施必须做好防护，禁止使任何可能带电的导电部分外露。

3、柚隆公司要对所有的配电箱进行粉尘清扫清理，并定期进行清洁。

4、柚隆公司要加强对员工进行安全生产知识培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

5、柚隆公司要对涉及电气设备运行、维护、安装、检修、调试等作业的作业人员，必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。

6、柚隆公司应建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。重新对整个生产场所进行详细的安全隐患排查，进行定人、定时、定标准、定措施、定责任进行整改治理。

7、大岭山镇梅林村要切实履行属地管理职责，落实安全生产责任制，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，健全安全生产巡查队伍，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。