中国铁路南昌局集团有限公司南平工务段邵武片区“5.12”触电事故调查报告

2019年5月12日14时10分许，中国铁路南昌局集团有限公司南平工务段邵武片区食堂发生一起触电事故，造成一名人员死亡。

事故发生后，邵武市委、市政府高度重视，要求依法依规查明事故情况，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），5月21日，由市政府授权，成立了由市应急局、纪委监察委、公安局、总工会、住建局、邵武铁路派出所、南平工务段等有关部门组成的中国铁路南昌局集团有限公司南平工务段邵武片区“5·12”触电事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组邀请了邵武市供电公司的相关专业技术人员对事故现场及设备进行现场勘验，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关人员概况

（一）黄大鼻：男，个人经营者，是承包南平工务段邵武片区食堂内配电箱维修工作的承包人。

（二）陈阿粒：男，黄大鼻雇佣的工人，从事南平工务段邵武片区食堂内配电箱维修作业。

二、事故发生地点单位情况

事故发生地点为南平工务段邵武片区食堂，南平工务段是中国铁路南昌局集团有限公司的下属机构，是一人有限责任公司分公司，统一社会信用代码：9135070079835080XR，成立日期：2012年1月9日，负责人：黄益荣，营业场所：南平市中山路一号八层，经营范围：经营其铁路专用线、专用铁路工务设备设施代维修，外委工务工程，新线建设焊轨，基本建设工程及外委工程设计、承、发包，施工配合和联合调试；轨道车租赁，相关房屋、场地及设备设施租赁业务；废旧金属回收、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

三、事故发生经过及事故救援处置情况

2019年5月11日傍晚，南平工务段邵武片区食堂内发生起火，烧毁了食堂内的配电箱，南平工务段将配电箱的更换、维修工作承包给黄大鼻，黄大鼻安排其雇佣的工人陈阿粒具体负责维修作业。2019年5月12日9时许，陈阿粒到南平工务段邵武片区食堂准备开展维修作业，14时10分许，陈阿粒在换配电箱的过程中发生触电。

事故发生后，南平工务职工吴胜安在食堂楼上的宿舍内闻到烧焦的气味，随即下楼查看，进入食堂后发现死者陈阿粒躺在洗菜房间门口的地上，手部有一根电线，吴胜安立刻前去电源区，发现当时食堂线路电源处于接通状态，在关闭电源后，吴胜安与闻讯赶来的南平工务段员工朱金宁一起将死者手部的电线挑开，后拨打110、120电话报警。120救护人员赶到现场后确认陈阿粒已经死亡。

四、事故中人员伤亡情况

1.陈阿粒，男，黄大鼻雇佣的工人，从事南平工务段邵武片区食堂内配电箱维修作业。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经调查认定，陈阿粒安全意识淡薄，在没有关闭电源的情况下进行配电箱维修作业，导致发生触电死亡是事故的直接原因。

（二）间接原因

1.黄大鼻违规委派电工作业资格超过有效周期的陈阿粒进行电工作业；

2.黄大鼻没有保证安全生产所必须的资金投入，没有为陈阿粒提供绝缘鞋、绝缘手套等安全防护用品；

3.现场维修没有安排安全监护人员，导致陈阿粒在维修配电箱的作业过程发生触电事故时无法及时处置，延误救援时间；

4. 陈阿粒安全意识淡薄，自我保护意识不强，无证违规作业。

（三）事故性质

经调查认定，中国铁路南昌局集团有限公司南平工务段邵武片区“5·12”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1. 陈阿粒，男，黄大鼻雇佣的工人。安全意识淡薄，在电工作业证超过有效周期的情况下仍从事电工作业，在没有关闭电源的情况下进行配电箱维修作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

2. 黄大鼻，男，个人经营者。安全生产责任落实不到位，违反《安全生产法》第二十七条的规定，委派未取得电工作业资格的人员进行电工作业；没有保证安全生产所必须的资金投入，没有为员工配备必要的劳动防护用品，导致陈阿粒在维修配电箱的作业过程发生触电事故。对事故发生负有重要责任，建议邵武市应急管理局依法给予行政处罚。

3. 南平工务段作为事故发生场所单位，没有对外来人员进入场区范围开展作业进行有效管理，建议由邵武市安委会向南平工务段提出安全隐患整改函。

七、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）黄大鼻要全面履行安全生产主体责任

1.黄大鼻作为个人经营者要全面履行安全生产主体责任，要保证安全生产所必须的资金投入，为员工提供必备的劳动防护装备，保障安全生产条件，要认真汲取此次事故的教训，举一反三，确保生产安全。

2.要加强安全生产法律法规和安全知识的学习，提高自身安全意识，加强安全生产管理，完善安全生产条件，确保生产安全。

3.要开展对从业人员的安全培训，扎实加强对员工的安全培训教育，要进一步提高员工安全意识，要制定安全管理制度和岗位操作规程，督促员工严格按流程操作，落实安全防护措施，要进一步加强现场安全管理，对发现的安全风险和事故隐患要逐一进行整改，杜绝“三违”情况发生，确保生产安全。

（二）南平工务段要加强安全管理

1.要进一步落实企业安全生产主体责任，要开展一次安全生产大检查，重点针对外来单位及外来人员进场作业，对检查中发现的问题及隐患整改要落到实处，杜绝“三违”情况发生。

2.要加强外包作业安全管理，对外包作业都应签订承包合同或安全管理合同，明确各自安全职责，要针对其他单位及外来人员进入场区范围内作业的行为建立专门管理制度，安排专门管理人员进行有效管理。

中国铁路南昌局集团有限公司南平工务段邵武片区“5·12”触电事故调查组

2019年7月10日