苏州工业园区五九洁净工程有限公司“12•31”高处坠落事故调查报告

2018年12月31日17时许，江苏双星彩塑新材料有限公司D-2车间，一名施工人员在进行吊顶洞口防护过程中发生高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失约240万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，根据宿迁市人民政府授权，原市安监局牵头，会同市监察委、公安局、住建局、总工会、湖滨新区管委会组成事故调查组，对这起事故依法进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故相关单位情况

苏州工业园区五九洁净工程有限公司（以下简称：五九洁净公司），统一社会信用代码：91320594765143118G；住所：苏州工业园区唯亭唯华路3号君地商务广场9幢1302室；企业类型：有限责任公司；法定代表人：顾卫星；注册资本：1058万元。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2008〕050158，有效期至2020年1月4日。建筑业企业资质证书编号：D232102240；资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。

昆山天行健安装配套工程有限公司（以下简称：天行健公司），统一社会信用代码：91320583669635737L；住所：昆山开发区樾城路64号；企业类型：有限责任公司；法定代表人：张世成；注册资本：30万元整。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2013〕053031，有效期至 2019年9月14日。建筑业企业资质证书编号：C411403205830132102240；资质等级：水暖电安装作业分包劳务分包（不分等级）；经营范围：机电安装、给排水安装、消防设施安装、防腐保温安装、城市及道路照明安装、通风设备安装工程及配套劳务工程和分包工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）工程情况

D-2车间3#4#光学膜生产线（1801，1802线）净化工程（以下简称：净化工程）由江苏双星彩塑新材料有限公司（以下简称：双星彩塑公司）建设，承建单位为五九洁净公司，双方于2018年5月18日签订了建筑工程施工合同。五九洁净公司在施工现场成立了项目部，任命王金春为项目经理。五九洁净公司将双星彩塑公司D-2车间3#4#光学膜生产线（1801，1802线）通风空调工程劳务分包给天行健公司，双方于2018年8月20日签订了劳务分包合同和安全生产协议。天行健公司安排公司监事长袁红飞负责该工程施工现场管理。2018年11月27日，陈爱忠（此次事故死者，男，江苏启东人）与天行健公司签订了劳动合同，随后进入施工现场参与通风空调管道安装工作，直至事故发生。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年12月31日17时许，双星彩塑公司D-2区事故发生所在车间内，天行健公司安装工人在吊顶上做洞口（1.2m×0.57 m）防护工作，五九洁净公司安全总监张平站在升降车上指挥工作。突然，在陈爱忠不远处干活的工人胡修猛听到有东西掉落在地上的声音，同时他听到有人喊“有人掉在地上了”。在附近干活的工人停止作业赶往事故现场，此时，陈爱忠躺在地上，身上佩戴安全带，安全帽摔落在距离身体约0.5m远处。

（二）救援及现场处置情况

现场的工人拨打了120急救电话，医护人员赶到现场并对陈爱忠进行检查和抢救，发现其已无生命体征，遂宣告其死亡。

（三）善后处理情况

经事故双方协商一致，天行健公司依法向死者家属进行了赔偿，死者家属表示认可，双方签订了赔偿协议。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故直接原因

施工人员陈爱忠违反安全操作规程，未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。在进行高空作业时，虽然佩戴了安全带但未按照规定悬挂，导致其在坠落时未得到有效保护。

（二）事故间接原因

1.五九洁净公司对施工现场管理不到位。安排未经专门安全作业培训，未取得高处作业资格的人员从事高处作业。

2.天行健公司对现场施工人员安全生产教育和培训流于形式，导致施工人员安全意识淡薄，自身安全防护意识差。

3.宿迁市高性能复合材料产业集聚区管委会对属地内安全生产管理不到位。对事故企业进行检查不深入，未能发现无资质人员上岗作业的违法行为。

4.湖滨新区管委会规划建设局对属地内建筑施工现场管理不到位。未对现场施工行为开展监督检查，未及时发现并制止违法违规行为。

（三）事故性质

经调查认定，苏州工业园区五九洁净工程有限公司“12•31”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议

1.五九洁净公司,作为净化工程的总承包单位，将空调风管安装工程劳务分包给天行健公司，对施工现场安全生产工作统一协调、管理不到位，安全检查流于形式。对现场施工人员安全生产教育和培训走过场，未组织安全生产教育培训考核，施工人员安全意识淡薄，自身安全防护意识差；在进行空调风管安装（高处作业）过程中，未对施工人员的上岗资格进行确认，五九洁净公司对此次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、《江苏省安全生产条例》第二十四条第（三）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，根据《市政府关于宿迁骆马湖旅游度假区开展相对集中行政处罚权工作的通知》（宿政办发﹝2017﹞19号）文件精神，建议由骆马湖度假区管委会对其处以罚款的行政处罚，将处罚结果报市安委会备案。

2.天行健公司，本次事故中通风空调工程承包单位，对施工现场安全生产管理不到位，安排未经专门安全作业培训，未取得高处作业资格人员从事高处作业，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，根据《市政府关于宿迁骆马湖旅游度假区开展相对集中行政处罚权工作的通知》（宿政办发﹝2017﹞19号）文件精神，建议由骆马湖度假区管委会对其处以罚款的行政处罚，将处罚结果报市安委会备案。

3.王金春（男，江苏南通人），作为五九洁净公司净化工程项目部经理，履行安全生产管理职责不到位。不能有效组织实施本单位的安全生产教育和培训计划，对现场施工人员安全生产教育和培训走过场；对施工现场安全生产工作督促、检查不力，项目部安全生产管理人员未能及时发现施工现场存在的生产安全事故隐患，并及时消除，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，根据《市政府关于宿迁骆马湖旅游度假区开展相对集中行政处罚权工作的通知》（宿政办发﹝2017﹞19号）文件精神，建议由骆马湖度假区管委会对其处以罚款的行政处罚，将处罚结果报市安委会备案。

4.陈爱忠，本次事故死者，未遵守公司安全作业管理制度，未正确佩戴和使用符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

5.王振，宿迁市高性能复合材料产业集聚区管委会投资服务处工作人员，负责集聚区范围内安全生产管理工作，组织安全检查、隐患排查不深入，不细致，对事故发生负有一定责任，建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话，将结果报市安委会备案。

6.乔栋，湖滨新区管委会规划建设局质监科副科长（主持工作），对施工过程疏于监管，未能有效督促施工单位消除施工现场生产安全事故隐患，最终导致事故的发生，对事故发生负有一定责任，建议按照干部管理权限，给予行政警告处分，将结果报市安委会备案。

五、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.天行健公司应从这起事故中吸取深刻的教训，加强对施工现场安全管理，严格按照安全生产相关法律法规规定，在施工现场配备专职安全生产管理人员；对单位的特种作业人员必须按照国家规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

2.五九洁净公司要加强对工程分包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期对施工现场进行安全检查，确保检查不走过场；扎实开展安全生产教育和培训工作，确保施工人员具备一定的安全生产知识，提高自身安全防护能力；确认作业人员的上岗资格是否符合安全作业要求；严格执行危险作业相关规定，加强对危险作业现场的安全生产管理。

3.双星彩塑公司要加强对工程承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期对施工现场进行安全检查；确认作业人员的上岗资格是否符合安全作业要求；严格执行危险作业相关规定，加强对危险作业现场的安全生产管理；严格遵守安全生产法律、法规和标准，切实履行安全生产主体责任。

4.宿迁市高性能复合材料产业集聚区管委会要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，切实加强对企业的监管力度和事故预防工作。同时，要对此次事故情况进行通报，督促辖区内生产经营单位认真吸取事故教训，开展同类生产安全事故隐患的自查自纠工作。要将导致此次事故发生的生产安全事故隐患纳入日常的监管范围内，防止类似事故的发生。

5.湖滨新区管委会经济发展局，作为工业企业行业主管部门，要切实履行“管行业必须管安全”的职责，正确处理好服务与监管的关系，在对企业开展检查时要深入彻底，切忌浮于表面。

6.湖滨新区管委会规划建设局，作为建筑行业主管部门，要严格落实审批、监管的责任，及时督促建设单位申领施工许可证，对未经批准擅自施工的，依据《中华人民共和国建筑法》等建筑法律法规要求，认真履行监管职责。要加强对属地企业施工现场的监督管理，督促施工企业配备与其从事的建筑活动相适应的具有法定执业资格的专业技术人员，加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。

7.湖滨新区管委会环安局要针对辖区企业内建设工程的实际情况，严格落实安全监管措施、加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为。要督促企业提升安全主体责任意识，严格落实各项安全管理措施，把安全生产责任层层传导，监督落实到具体岗位，强化提高到职工个人。