“10•20”起重伤害事故

“10•20”起重伤害事故

2005年10月20日14时50分，某石油管理局川东钻探公司试修公司川试6队在长浅2井吊装泥浆过渡槽时，吊装钢丝绳套从吊车大钩中滑出过渡槽落下，造成1人死亡。

一、事故经过

试修公司川试6队是在原浅钻5队基础上，于2005年4月组建而成，该队具有井下大修作业乙级资质。2005年6月开始承钻位于重庆市长寿区高峰乡6村6组的长浅2井，承钻长浅2井前在罐10井进行大修井施工，长浅2井完井后，于10月17日开始向罗家注3井搬迁。

10月20日14时50分，在长浅2井吊装泥浆过渡槽（以下简称过渡槽）时，三班副司钻钟某用一根长5.40米的钢丝绳从过渡槽跨度为2.22米的两横拉筋穿过，钻工詹某（协议工）扶住吊车大钩，钟某将钢丝绳两绳套挂上40吨吊车大钩后，走到污水车侧面，站在吕某左前方（两人背靠污水车箱站立）。由于吊车大钩起吊时未在过渡槽重心正上方，使过渡槽起吊时产生倾斜。吊车司机田某在不能完全看见过渡槽的情况下，将过渡槽吊起，左转动吊臂，试图将过渡槽从污水车与运输车A之间通过，吊至40吨吊车右侧的运输车B上。由于使用一根过短的钢丝绳起吊，造成吊车大钩处两绳套间夹角过大。吊臂左转动过程中，钢丝绳在过渡槽两横拉筋处产生滑动，使过渡槽倾斜度逐渐加大。由于运输车A与污水车间距很小，吊车转动过渡槽后，过渡槽低端即将碰撞运输车时，吊车司机发现过渡槽进一步倾斜（高端离地面约3米，低端离地面约0.4米），吊臂停止转动。此时，站在运输车A右侧的钻工缪某（协议工）前去扶住过渡槽低端并转动（吊车臂及大钩未动），试图改变其方向，以便吊车将过渡槽从运输车A与污水车之间通过。当过渡槽高端转动至污水车方向时，吊装钢丝绳高端绳套从吊车大钩中滑出，过渡槽低端着地，高端随即落下，砸在吕某安全帽右侧，将其压倒（压住上身和右脚）。

负责16吨吊车吊装作业的司钻李某等四人见状后立即前去抬开过渡槽，将受伤的吕某抬至运输总公司井场值班车上，送往长寿区医院，同时现场人员立即拨打120，请求紧急抢救。当值班车行驶至距井场约9公里处时遇120急救车，120医护人员立即抢救。经抢救无效，吕某于20日16时左右死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

吊车大钩安全销弹簧疲软，安全销不能有效复位，安全销与吊车大钩之间存在一定的间隙，造成过渡槽高端钢丝绳套从吊车大钩内侧与安全销间的间隙处弹出，过渡槽落下将吕某压倒。

（二）间接原因

1、吊装大、长件时，两端未用揽风绳而采用手直接推拉吊物的习惯性违章行为，没有得到有效地纠正。

2、起吊时吊车大钩未在过渡槽重心正上方，加之起吊钢丝绳过短，导致吊车大钩处两绳套间夹角过大，使过渡槽在起吊时产生倾斜。

3、使用一根钢丝绳起吊过渡槽不能有效保证其平衡，过渡槽与钢丝绳相对滑动，使过渡槽倾斜度逐渐加大，导致过渡槽连续抖动。

（三）管理原因

1、现场安全管理混乱，车辆未合理布局，停放混乱，起吊空间陕窄，影响吊装作业。作业人员安全意识淡薄，在过渡槽吊装时，未按规定撤离至安全地带。

2、搬迁作业过程中，双方职责不明，协调配合差。吊装作业过程无专人指挥，对现场作业吊车未认真进行检查，未及时发现吊钩存在的隐患。

3、川试6队管理不到位，未认真落实长浅2井搬迁安全预案。试修公司未书面下达长浅2井搬迁安全预案，未向长浅2井派驻现场管理人员。

三、事故教训及防范措施

（一）作业人员的安全意识不强，教育培训工作不到位。

因此，要进一步加强对员工的安全技能与安全意识的培训教育，确保在吊装作业时，认真执行标准、规范和规程，严格执行吊装作业“十不吊”规定，发现不符合起吊条件的坚决不起吊，必须达到整改要求后才能起吊。

（二）现场安全管理混乱，劳动组织分工不合理。

 因此，有关部门或单位对施工现场应界定清楚吊装作业过程中的分工、职责，加强施工协作单位的安全生产协调工作，明确各自分工及施工注意事项。吊装作业时特别是多台吊车同时对钻机拆装等大型作业时，现场双方应研究制定统一详细的吊装方案，明确吊装次序、措施和方法。合理调度作业现场车辆，满足现场施工安全要求。

（三）安全生活责任制没有落到实处，设备设施维修保养不及时。

因此，要按照“谁主管、谁负责”的原则，加强对施工作业设备（设施）的维护保养（特别是对安全防护设施），确保其处于完好状态，加强吊车在吊装作业中的风险控制。

（四）现场习惯性违章行为依然严重。

因此，要严格执行岗位、技术操作规程，加大安全检查力度，狠反“三违”行为，坚决杜绝生产作业现场长期形成的吊装长形物件和物件组时，两端未用揽风绳而采用手直接推拉吊物和在吊臂回转半径内指挥、停留的习惯性违章行为。