涉县集中供热项目“10.25”较大坍塌事故调查报告

2016年10月25日11时30分左右，邯郸市诚明建筑安装有限公司承建的涉县龙惠热力有限公司热力管道在施工过程中发生一起坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失约320万元。

接到事故报告后，省安监局、邯郸市委、市政府和涉县县委、县政府高度重视。省安监局立即安排有关同志赶赴事故现场了解情况，指导工作；市委书记高宏志、市长王会勇分别做出重要批示，要求迅速查明事故原因，妥处善后，汲取教训，举一反三，防止类似事故再次发生；市政府副市长孟广军和市安监局领导第一时间带领有关同志赶赴事故现场，指导事故救援、善后处置和调查处理等工作；涉县县委、县政府迅速启动应急预案，全力开展事故救援和善后工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，邯郸市人民政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市建设局和市总工会等有关单位人员组成的涉县集中供热项目“10·25”较大坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院派员参加，同时聘请了3位邯郸市政府安全生产专家组成专家组，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）建设单位：涉县龙惠热力有限公司（以下简称龙惠热力公司）。

该公司成立于2010年4月30日，统一社会信用代码911304266975897232，类型为有限责任公司，住所位于涉县开发区，总经理马彦河，注册资本2000万元整，营业期限至2030年4月29日，经营范围：供热；供热工程设计、施工、安装、调试、维修；水暖管件材料、系统内房屋租赁。

（二）承包单位:邯郸市诚明建筑安装有限责任公司（以下简称诚明建筑公司）。

该公司成立于2000年1月1日，统一社会信用代码91130400721681192Y，类型为有限责任公司，住所位于邯郸市丛台区朝阳路16号院内，法定代表人樊和平，注册资本11200万元，营业期限至2029年12月31日，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、管道安装等。安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字﹝2005﹞000004-5/6，许可范围为建筑施工，有效期至2016年12月18日。建筑业企业资质证书编号D113072683，有效期至2021年4月26日，建筑工程施工总承包一级；市政公用工程施工总承包一级。

（三）监理单位:河北德润工程项目管理有限公司(以下简称德润监理公司)。

该公司成立于2006年6月23日，统一社会信用代码9113040278984455XU；类型为有限责任公司；住所位于河北省邯郸市邯山区光明南大街409号旺角商业广场C#楼22层，法定代表人郭昱辉，注册资本300万元整，营业期限至2026年6月22日，经营范围：建设工程造价咨询、招标代理、工程监理。资质证书编号E11302547-4/1，有效期至2020年1月8日，业务范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

（四）设计单位:河北大墺城市规划设计有限公司。

该公司成立于2013年7月1日，统一社会信用代码91130403072075888A，类型为有限责任公司，住所位于邯郸市丛台区滏河北大街56号，法定代表人崔建明，注册资本600万元整，营业期限至2083年6月30日，经营范围：市政工程设计；建筑工程设计等。特种设备设计许可证编号TS1813031-2017，许可项目为压力管道设计，许可级别为GB2，级别范围为城镇热力管道GB2，有效期至2017年6月30日，建筑企业设计资质证书编号A213011328-4/3，有效期至2018年10月25日，业务范围：市政行业（道路工程、给水工程、排水工程、桥梁工程、热力工程）专业乙级等。

二、项目审批及合同签订情况

（一）项目审批情况。

龙惠热力公司于2009年12月10取得《河北省固定资产投资项目核准证》（邯发改核字[2009]99号），项目名称为涉县集中供热项目，建设地点为涉县城区，建设内容为建设中心换热站一座，二级热力站120座，管道管径DN325-DN1020，铺设管网59.6公里，设备用房、办公用房及其他配套建筑。至事故发生前，已铺设管网26公里。

事故发生地的管网铺设属于涉县集中供热项目将军大道（龙山大街-开元大街）支线工程。2015年4月15日，涉县住建局就该项目建设工程规划主持召开联审会，涉县供水、电力、通讯、煤气、绿化等部门和龙惠热力公司有关人员参加了会议，对该项目进行了审查。会后，涉县供水、电力、通讯、煤气、绿化部门相继在《河北省市政设施建设工程规划申请书》上签字。2016年8月，该公司向涉县住建局城建科提交了项目施工图、施工单位、设计单位、监理单位的资质和施工方案等资料后，涉县住建局规划科、城建科和主管规划副局长、主管城建副局长和局长先后在《河北省市政设施建设工程规划申请书》上审定并签批同意。根据《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令第18号）等相关规定，龙惠热力公司涉县集中供热项目将军大道（龙山大街-开元大街）支线工程，应该向涉县住建局先后申请办理《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》。但由于该项目属涉县市政建设工程，按照涉县住建局以往惯例和管理模式，在建设单位办理《市政设施建设工程规划申请书》后，就视同办理了规划许可证。 2016年9月份，该项目开始施工，至事故发生未办理规划许可证和施工许可证。

（二）施工合同签订情况。

2016年8月25日，龙惠热力公司与诚明建筑公司签订了《涉县集中供热项目将军大道（龙山大街开元大街）支线工程施工合同》，合同价款237万元，合同工期定于2016年9月开工， 2016年10月31日竣工。工程承包范围为涉县集中供热项目将军大道（龙山大街-开元大街）热力管道工程建筑安装施工等内容。

（三）监理合同签订情况。

2016年4月15日，龙惠热力公司与德润监理公司签订了《涉县集中供热管网工程委托监理合同》，项目总费用为11.58万元。监理工程范围包括涉县集中供热项目将军大道支线新建直埋热水供热管道800米；涉县集中供热开元街支线新建直埋热水供热管道550米；涉县集中供热龙山大街支线南延新建直埋热水供热管道150米等工程内容。

（四）设计合同签订情况。

2015年12月18日，龙惠热力公司与河北大墺城市规划设计有限公司签订了《建设工程设计合同》，设计费总额为188000元，工程设计使用年限为25年。设计内容包括将军大道（龙山大街-开元街）热力管道设计等内容。合同中明确设计人采用的技术标准，明确了发包人和设计人双方的相关责任。

三、事故经过、救援过程及报告情况

（一）事故发生经过。

2016年9月13日，涉县集中供热将军大道（龙山大街至开元街）支线工程项目开工建设，10月20日完成了龙井大街地埋顶管工程。10月25日7时左右，按照诚明建筑公司涉县集中供热将军大道项目部执行经理、现场实际负责人张永安的安排，作业班长江震奎带领李正如、江有才、李玉明和李彦林4名作业人员进入龙井大街西侧埋管端部挖土施工，清理管沟北部及拐弯部分废土。管沟沟宽为2.2米，沟深为4.8米。11时左右，北半部清理完毕。休息片刻后，作业班长江震奎看时间还早，就又带领李正如、江有才等4名作业人员到管沟南半部沟底清土，找寻提前安装在开元街地下路西侧的供热钢管管头。管沟西侧沟壁状况是上部3米为回填土，下部2.05米为粉质粘土，管沟西侧地面为绿化区。由于10月22日-24日涉县城区连续降雨，现场施工过程中没有采取有效的防雨及防渗措施，沟底出水，施工队虽采取了抽水措施，也采取了临时支护，但此时沟底土水已饱和。江震奎和李正如、江有才三人为了施工方便，擅自将临时支护拆除。11时30分左右，现场兼职安全员张付安检查该工地时，发现江震奎、李正如、江有才、李玉明和李彦林5人正在管沟底部清理废土，且临时支撑已拆除，就赶紧让江震奎等5人离开现场，话音未落，西侧土方突然发生坍塌，将江震奎、李正如、江有才等三人掩埋。李玉明和李彦林由于距坍塌处较远（6米左右），事故发生后及时撤离。

（二）事故救援过程。

事故发生后，施工现场人员在挖土施救的同时，迅速和项目执行经理、现场实际负责人张永安打电话报告情况。张永安得知情况后，从离事故现场约500米左右急忙赶到事故现场，并立即拨打了119和120电话。11时35分左右，涉县消防中队、涉县武警中队赶到现场救援。经过近30分钟的紧急施救，救出了被埋的江震奎、李正如、江有才等三名施工人员，李正如和江震奎被送往涉县医院，李正如经抢救无效于12时30分死亡，江震奎经抢救无效于13时2分死亡；江有才被送往涉县中医院，经抢救无效于14时15分死亡。

（三）事故报告情况。

事故发生后，事故单位由于忙于事故救援、抢救伤者及安排善后等有关事宜，未及时上报事故情况，迟至10月25日18时30分将事故情况上报，形成迟报事故。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

现场作业人员违反《建筑基坑支护技术规程》8.1.4之规定(采用锚杆或支撑的支护结构 ，在未达到设计规定的拆除条件时，严禁拆除锚杆或支撑),为施工方便，在不具备拆除管沟支撑结构的条件下，擅自拆除了支撑结构，导致管沟一侧上部土方坍塌。

(二)间接原因。

1、施工沟槽未设置挡水墙，底部排水设施不完善，连续降雨导致沟槽被水浸泡，且沟槽上部3米为回填土。

2、施工方案和安全专项方案针对性不强，不能有效指导施工，未制定相应的应急处置措施。

3、安全教育培训和现场安全检查不到位，作业人员安全意识淡薄，对施工现场可能存在的危险因素认识不足，冒险作业；现场管理人员对作业人员擅自拆除支撑结构未及时发现和制止。

4、项目监理方在未对施工方案认真审核、项目未办理规划许可证和施工许可证情况下违规下达开工令，对未按照图纸及规范施工作业的行为未能有效制止。

5、涉县住建局违反《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令第18号），以《市政设施建设工程规划申请书》代替《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》，相关人员监管不力，履职不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，这是一起因违法违规施工、违章作业导致的较大生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议免予追究责任人员。

江震奎，邯郸市诚明建筑安装有限公司涉县集中供热将军大道（龙山大街至开元街）支线工程项目部作业班长，施工过程中违规擅自拆除了沟槽的支护设施，带领作业人员冒险作业，导致坍塌事故发生。对此次事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。鉴于其在事故中死亡，不再追究刑事责任。

（二）建议由司法机关处理的责任人员。

张永安，中共党员，邯郸市诚明建筑安装有限公司涉县集中供热将军大道（龙山大街至开元街）支线工程项目部执行经理、施工现场实际负责人，负责施工现场工人调度、质量进度和安全工作。未按照设计图纸和规范要求对工作坑进行有效安全防护，未对临时雇佣的施工人员进行安全教育培训，违反涉县有关部门停工（10月23到现场通知24日至25日停工）通知，于10月25日上午违规指派工人进行施工作业。对此次事故负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

对其党纪处分，待司法机关查清其犯罪事实后，由有关部门按照管理权限和程序给予处理。

（三）建议企业内部处理人员。

1、张武刚，邯郸市诚明建筑安装有限公司涉县集中供热将军大道（龙山大街至开元街）支线工程项目部施工现场负责人，负责该工程施工管理。对该工程现场管理不到位，隐患排查不彻底，对事故发生负有主要责任。建议邯郸市诚明建筑安装有限公司给予其开除处分，并给予其相应经济处罚。

2、宋军，邯郸市诚明建筑安装有限公司涉县集中供热将军大道（龙山大街至开元街）支线工程项目部经理，负责项目部全面工作。未认真履行项目部经理职责，对该工程施工管理不到位，隐患排查不彻底，对事故发生负有重要责任。建议邯郸市诚明建筑安装有限公司给予其撤职处分，并给予其相应经济处罚。

3、李平秀，河北德润工程项目管理有限公司涉县集中供热管网工程总监，负责工程监理全面工作。未认真履行总监职责，对不具备开工条件的该工程项目违规签署开工指令，对事故发生负有重要责任。建议河北德润工程项目管理有限公司给予其撤职处分，并给予其相应经济处罚。

4、张彦刚，涉县龙惠热力有限公司工程运营部换热站站长，负责涉县集中供热将军大道（龙山大街至开元街）支线工程的管理工作。对该工程监督管理不到位，未发现和消除外包单位施工中的安全隐患，对事故发生负有主要责任。建议涉县龙惠热力有限公司给予其撤职处分，并给予其相应经济处罚。

5、李勇刚，涉县龙惠热力有限公司安全总监，负责公司安全工作。未认真履行安全管理职责，对外包单位安全生产管理、协调不到位，对事故发生负有重要责任。建议涉县龙惠热力有限公司给予其警告处分，并给予其相应经济处罚。

6、马彦河，涉县龙惠热力有限公司总经理，负责公司全面工作。履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有重要责任。建议涉县龙惠热力有限公司给予其诫勉谈话，并给予其相应经济处罚。

（四）建议给予政纪处分和组织处理人员。

1、杨志刚，中共党员，涉县住建局城镇规划监察队负责人，兼涉县建筑工程施工安全监督站负责人。负责“城市规划的实施进行监督，对违法违章建设实施行政处罚；对城市规划内的建设用地和建设工程，实施规划监察”、“对全县建筑行业的施工安全实施监督检查”。该工程项目只办理了《市政设施建设工程规划申请书》、未取得《建设工程规划许可证》违法施工，杨志刚未对该违法施工行为向上级提出整改建议，也未责令其停止施工；在该工程项目办理《市政设施建设工程规划申请书》后就开工建设的情况下，杨志刚仍未对项目施工安全实施有效监督检查。监管不力，致使该项目违法违规施工至事故发生，对事故发生负有直接领导责任，建议给予记过处分。

2、王广军，中共党员，涉县住建局建筑业管理科（建筑市场稽查办公室）科长，负责“对建筑市场行政违法案件的调查处理”。该工程项目未取得《建筑工程施工许可证》违法施工，王广军监督不力，未发现企业存在的违法违规问题，未按照《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令第18号）第12条规定责令该项目停止施工，致使该项目违法违规施工至事故发生，对事故发生负有直接领导责任，建议给予行政警告处分。

3、苑志刚，中共党员，涉县住建局党委委员、主任科员，分管涉县城镇规划监察队、涉县建筑工程施工安全监督站。该工程项目只办理了《市政设施建设工程规划申请书》、未取得《建设工程规划许可证》违法施工，苑志刚对分管工作领导不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。

4、张福太，中共党员，涉县住建局党委委员、副局长，分管建筑业管理科（建筑市场稽查办公室）。张福太对分管工作存在的监督检查不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

5、张玉斌，中共党员，涉县住建局党委书记、局长，负责住建局全面工作。涉县住建局作为行业主管部门对该项目违法违规施工监管不力，张玉斌对事故发生负有重要领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

6、苑华东，中共党员，涉县副县长，分管县住建局，对县住建局未严格依法依规履行监管职责督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议责成其向涉县县委、政府作出深刻检查。

（五）行政处罚建议。

1、邯郸市诚明建筑安装有限公司，企业未落实安全生产主体责任，安全培训教育不到位，施工现场安全防护措施不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第2项之规定，建议邯郸市安全生产监督管理局对邯郸市诚明建筑安装有限公司处55万元罚款。

2、河北德润工程项目管理有限公司，未认真履行监理职责，对施工现场监理不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第2项之规定，建议邯郸市安全生产监督管理局对河北德润工程项目管理有限公司处51万元罚款。

3、樊和平，邯郸市诚明建筑安装有限公司法人代表兼总经理，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，迟报事故，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第92条第2项、第106条第2款之规定，建议邯郸市安全生产监督管理局对其处上一年年收入42000元100%的罚款，计42000元。

4、郭昱辉，河北德润工程项目管理有限公司法人代表，负责公司全面工作。督促检查监理人员履行职责不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第92条第2项之规定，建议邯郸市安全生产监督管理局对其处上一年年收入60000元40%的罚款，计24000元。

5、金同堂，河北德润工程项目管理有限公司涉县集中供热管网工程施工监理，给排水监理工程师，负责监督施工质量、进度、安全等工作。对项目存在的较大危险分部分项工程不清楚，未按规定对施工单位报送的《涉县集中供热将军大道支线热力工程施工方案》、《涉县集中供热将军大道支线热力工程专项施工方案》进行审批，对未按照图纸及规范施工作业的行为未能有效制止，对此次事故负有主要责任。建议河北德润工程项目管理有限公司给予其开除处分，并由邯郸市住建局按程序吊销其执业资格证书。

（六）建议责成涉县住建局向涉县县委、县政府作出深刻检查。

（七）建议责成涉县政府向邯郸市政府作出深刻检查。

五、事故整改和防范措施建议

（一）各企业要强化安全生产主体责任落实。要严格遵守安全生产法律法规和标准规范，认真落实安全生产管理制度和安全措施，坚决消除侥幸心理和麻痹思想，真正吸取事故教训，始终坚持安全第一。建设单位要切实加强对外包单位安全生产管理、协调，加强监督检查；施工单位要充分识别现场安全生产风险，做好风险管控，尤其是危险性较大分部分项工程施工，要落实好现场带班制度，项目经理、安全管理人员要切实履行安全职责；监理单位要依据项目规模配足配强监理人员。项目总监理工程师和现场监理工程师要对施工单位的各项安全技术措施进行认真审核批准，在危险性较大分部分项工程施工过程中落实好旁站监理职责，及时发现和纠正违章违规行为，发现险情要及时采取有效措施。

（二）切实加强企业从业人员的安全教育培训工作。要针对事故大都是从业人员违章作业导致，以及建筑施工人员流动性大的特点，认真落实岗前安全教育培训要求，强化从业人员安全意识，提高操作技能，经培训考核合格才能上岗作业。作业前，要做好安全交底，使从业人员知悉危险有害因素和应急处置措施。加强现场监督检查，杜绝违章行为。

（三）涉县住建局要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的要求，认清职责，履职尽责，做到有法必依、执法必严。要针对事故暴露的问题，制定可行的专项整治方案和监督检查计划，按照法律法规要求认真办理《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》。要加强对建筑施工企业安全监管，严厉打击未批先建、违法承包分包、抢工期等行为。

（四）涉县县委、县政府要结合贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，牢固树立新发展理念，坚持安全发展，切实加强安全生产工作组织领导，进一步明确各单位各部门的监管责任。要结合事故教训和当前季节特点，着力抓好安全生产大检查，持续保持打非治违的高压态势，确保安全生产。

涉县集中供热项目“10.25”较大坍塌事故调查组

2016年12月20日