吴江区璀璨四季花园二期南区工程“2•18”物体打击事故调查报告

2017年2月18日上午10时左右，在吴江经济技术开发区璀璨四季花园二期南区工程施工现场，舜杰建设（集团）有限公司在47号楼进行基坑破桩作业时，1名工人被倒下的混凝土余桩压到，送医院经抢救无效死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《苏州市生产安全事故提级调查办法》（苏府办〔2016〕34号）等有关法律法规，苏州市政府成立了吴江区璀璨四季花园二期南区工程“2•18”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），市安监局副局长王竟任调查组组长，市安监、监察、公安、住建、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位基本情况

苏州绿杰置业有限公司，注册地址：吴江经济技术开发区云梨路1688号，法定代表人：侯光军，注册资本：225000万港元，公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资），统一社会信用代码：91320509MA1MA4YA2G。

（二）施工单位基本情况

舜杰建设（集团）有限公司，注册地址：上海市国庆路43号206室，法定代表人：李寿祥，注册资本：30500万元，单位类型：有限责任公司（国内合资），统一社会信用代码：91310000133057991Q，项目经理：马加卫。经营范围：房屋建筑工程施工总承包，公路工程，市政公用工程施工总承包，地基与基础工程，建筑装修装饰工程，园林古建筑工程，消防设施工程，机电设备安装工程，钢结构工程，河湖整治工程，房地产开发，实业投资，自有设备租赁，自有房屋租赁，桥梁工程，物业管理，工程技术咨询，从事货物及技术进出口业务。

（三）监理单位基本情况

吴江新世纪工程项目管理咨询有限公司，注册地址：吴江市松陵镇笠泽路110号-604商铺，605商铺，法定代表人：张卫超，注册资本：300万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320509736517336L，项目总监：杨志平。经营范围：代理建设项目选址、规划、咨询、勘察、设计，建设工程招投标、工程监理、建设项目代建管理。

（四）工程概况

2016年11月10日苏州绿杰置业有限公司与舜杰建设（集团）有限公司签订施工合同，将吴江中山南路以东、思贤路以南地块住宅项目二期（南区）（40-45#、47#、门卫6、6#配电室、3#开闭所配电室、南区地库）工程发包给舜杰建设（集团）有限公司。建筑面积150838.62平方米，工程造价22501.93万元。该工程于2016年11月11日办理安全监督备案手续，2016年11月15日办理施工许可证，2016年11月20日开工。

二、事故发生经过和救援情况

2月13日，工程恢复施工，潘运秀、邓书忠、汪宗贵三人具体负责破桩作业。2月18日上午，邓书忠在47号楼进行破桩作业，汪宗贵在41号楼进行破桩作业。10时左右，由于桩头形状不规则，邓书忠在破桩时采取了挖根作业，导致桩头突然倒下，由于邓书忠所站位置没有预留足够避让空间，被倒下的桩头压到。项目部发现后立即开展了救援工作，把邓书忠从被压的桩头下抬出来，送吴江区第一人民医院急救室进行了抢救。12时10分左右，邓书忠经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：152万元。

死者：邓书忠，男，51岁，住址：云南省镇雄县鱼洞乡邓家寨村民小组56号，身份证号码：532128196603081116。

四、当地监管部门履职情况

该工程于2016年11月11日办理安全监督备案手续，吴江区安监站在接到安全监督备案手续后，委派开发区监督组负责该项目安全监督工作。

吴江区安监站开发区监督组按照工作程序，在项目办理施工许可证后，于2016年11月16日对该项目进行安全监督技术交底，对工程项目施工安全监督工作进行书面告知。

日常安全监督工作情况：1.2016年12月1日，开发区监督组对该项目进行第一次抽查，当时工程进度为基础阶段，主要抽查基坑工程和塔机使用情况，对局部坑边临边防护不到位、坑边地面裂缝未及时修补、场内机动车未备案等问题开具了《建设工程监督检查记录》，要求施工单位进行整改，监理单位对整改工作进行督促；发现现场6台塔吊未进行检测，当场开具了《建设工程施工局部停工整改通知书》，责令6台塔吊停止使用。施工单位针对塔吊未经检测问题进行了停机整改，于2016年12月16日完成整改并将《建设工程施工复工申请书》报送吴江区安监站，开发区监督组于2016年12月19日对塔吊复工申请进行现场复查，经查确认已完成整改工作，开具了《建设工程施工复工通知书》。2.2016年12月7日，吴江区安监站开展预防坍塌及扬尘防控专项检查，对该工程进行现场检查，当时工程进度仍为基础阶段，检查中发现工地现场扬尘污染严重、裸土多且未覆盖，47#、49#塔吊格构柱基础型材未提供出厂合格证、塔吊最终使用高度不明等问题开具整改通知书，施工单位于2016年12月13日完成整改并将整改完成报告书回复至吴江区安监站。该工程于2017年2月13日恢复施工，2017年2月15日施工单位向安监站报送了春季复工自查自纠表。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

邓书忠采取挖根作业进行破桩，且未与桩保持足够安全距离，被倒下的桩头压到。

（二）间接原因

1.邓书忠违反操作规程，破桩作业未从上到下逐步破碎，违规直接从桩底部进行破碎作业；

2.舜杰建设（集团）有限公司未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，对员工安全技术交底、安全教育培训不到位，作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止邓书忠违章作业；

3.舜杰建设（集团）有限公司总经理潘克明未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；

4.舜杰建设（集团）有限公司项目经理马加卫未认真履行本项目安全生产管理职责，未严格检查本项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对资料员顾胜利培训教育和技术交底作虚假台账的行为没有制止；

5.舜杰建设（集团）有限公司项目部安全员兼资料员顾胜利未严格执行对项目部员工的培训及安全教育，对破桩班组员工的培训教育和技术交底作虚假材料；

6.监理单位吴江新世纪工程项目管理咨询有限公司未认真落实项目监理职责，对项目监理工作不到位，未及时发现并制止破桩时的违章行为；

7.行业监管部门监督检查工作不细致，监督检查过程中未发现施工单位培训教育和技术交底工作不规范、台账资料缺失。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，吴江区璀璨四季花园二期南区工程“2•18”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1．邓书忠违反操作规程，破桩作业未从上到下逐步破碎，违规直接从桩底部进行破碎作业，被倒下的桩头压到，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，不再追究其相关责任。

2．舜杰建设（集团）有限公司未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，对员工安全技术交底、安全教育培训不到位，作业现场安全监管不到位，对事故发生负有责任。事故发生后对资料员培训教育和技术交底作虚假台账的行为没有制止，建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。建议住建部门按照相关法律法规的规定对其进行处理。

3．潘克明，舜杰建设（集团）有限公司总经理，未依法履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

4. 马加卫，舜杰建设（集团）有限公司项目经理，未认真检查本项目的安全生产工作，未严格落实对项目部员工的培训，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，事故发生后对资料员培训教育和技术交底作虚假台账的行为没有制止，建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

5．顾胜利，舜杰建设（集团）有限公司项目部安全员兼资料员，未认真检查并及时消除施工现场存在的安全隐患，未严格落实对项目部员工的培训及安全教育，对破桩班组员工的培训教育和技术交底作虚假台账，对事故的发生负有责任，建议舜杰建设（集团）有限公司按公司相关规定对其进行处理，并将处理结果报苏州市安监局备案。

6．吴江新世纪工程项目管理咨询有限公司未认真落实项目监理工作，安全巡查未及时发现并制止余桩处理违章作业，对事故的发生负有责任，建议住建部门按照相关法律法规的规定对其进行处理。

7. 周跃琴，吴江区住建局安监站站长，对安监站开发区监督组监督检查工作不细致、未发现施工单位培训教育和技术交底台账资料缺失的行为负有一定的领导责任。鉴于安监站多次对事发工地进行日常安全监督检查，且均查出隐患并督促整改落实，建议免于责任追究。

8. 王一峰、项曹奇、陆贝华，吴江区住建局安监站开发区监督组成员，在监督检查过程中未发现施工单位培训教育和技术交底台账资料缺失，对事故发生负有一定的监管责任，建议作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1．舜杰建设（集团）有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，深入剖析此次事故原因，开展安全生产大检查，认真排查整改安全生产工作中存在的问题和隐患，杜绝类似事故再次发生。

2．舜杰建设（集团）有限公司要认真落实安全生产主体责任，做好安全管理工作。进一步完善公司各项规章制度和操作规程，明确各岗位职责，切实加强作业现场的安全监管，加强对员工的安全教育和培训，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。严格检查本单位的安全生产工作，确保各项目部对于工人的培训教育是真实有效的。

3.苏州绿杰置业有限公司要深刻吸取事故教训，认真履行建设单位的法定职责，充分发挥建设单位在项目实施过程中的协调管理职能，切实做好对施工单位的安全生产管理工作，督促监理单位认真全面履行监理职责，确保不再发生类似事故。

4.吴江新世纪工程项目管理咨询有限公司要严格依照法律法规开展监理工作，及时发现施工作业过程中存在安全隐患及安全问题，通报建设单位和施工单位并跟踪督促整改落实，确保施工现场生产安全。

5.吴江区住建局和吴江经济技术开发区管委会要针对建设工程的实际情况，严格安全监管措施、加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为。督促施工单位提升安全主体责任意识，严格落实各项安全管理措施，把安全生产责任层层传导到每一家施工单位，监督落实到具体岗位，强化提高到职工个人。杜绝类似事故的再次发生。同时，吴江区住建局要将此次事故在全区通报。

附件一：吴江区璀璨四季花园二期南区工程“2•18”物体打击事故调查组成员名单

吴江区璀璨四季花园二期南区工程“2•18”

物体打击事故调查组

2017年3月23日