信邦建设集团有限公司“9•23”物体打击一般事故调查报告

2019年9月23日13时许，在位于沈阳市康平县的辽宁康平监狱更换老旧供暖管线施工现场，发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约75万元。

事故发生后，市、区两级应急、公安、急救中心等部门有关人员赶赴现场组织救援救治和事故调查等工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关规定，经沈阳市人民政府授权，成立了由市应急管理局任组长单位，市城乡建设局、市公安局、市纪委监委、市总工会、康平县人民政府等有关单位派员参加的事故调查组，负责事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任者、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。

一、事故相关单位基本情况

（一）建设单位

辽宁省康平监狱（以下简称“康平监狱”），隶属于辽宁省监狱管理局，法定代表人刘某。

（二）施工单位

信邦建设集团有限公司（以下简称“信邦公司”），有限责任公司（自然人投资或控股），注册住所山东省泰安市肥城市，法定代表人王某，注册资本人民币叁亿元整，成立日期1993年3月16日，经营范围压力管道安装改造维修、锅炉安装改造维修、房屋建筑、管道、防水防腐保温、市政、消防设施、土石方等。

（三）监理单位

辽宁省建筑设计研究院项目管理咨询有限责任公司（以下简称“项目管理咨询公司”），有限责任公司（法人独资），注册住所沈阳市和平区，法定代表人田某，注册资本人民币叁佰万元整，成立日期1993年8月2日，经营范围工程监理、工程设计管理、施工管理、技术咨询等。二、工程概况、事故发生经过和应急处置情况

（一）工程概况

辽宁省康平监狱位于康平县北三家子街道，由于监狱监区、办公区和家属区的供暖管线老化严重，无法满足供暖需求，需要对供暖管线系统进行维修改造。

2019年7月25日，康平监狱与信邦建设集团有限公司签订了《辽宁省康平监狱供暖管线维修改造工程建设施工合同》，对现有长约1.2万米的老旧供暖管道进行换新铺设，签约合同价约485万元。工期为2019年7月28日至10月25日，共90天。管道铺设方法是：在原有老旧管道的路由上，开挖深1.2m、上口宽1m、下口宽0.8m的管道沟，再将供暖钢管放在沟槽地面上一侧并进行连接焊接（每6根焊接在一起，每根长6m），而后采用人力手推、蹬踹、棍撬等方式，将焊接好的钢管从地面上的沟槽一侧直接滚坠到管道沟底部，最后在沟底部通过钢管上相邻的法兰盘将供暖钢管再连接延长，完成整个供暖钢管的下管铺设作业。

8月14日，康平监狱与信邦公司完成施工安全技术交底，信邦公司组织人员进行管道位置探测。9月2日，信邦公司组织力工进场开挖管道沟。9月9日，信邦公司组织焊工进场焊接并铺设供暖钢管。

（二）事故发生经过和应急处置情况

2019年9月23日上午，信邦公司李某（逝者）等7名作业人员在康平监狱家属楼15号楼西侧小路施工现场，进行钢管焊接作业（每根供暖钢管长为6m、管径为80mm，钢管外包有厚度40mm的保温层）。按施工要求，在管道沟内要铺设2根供暖钢管，作业人员先将钢管每6根首尾相连进行焊接，最后焊接成2根均为36m长的钢管，并呈南北走向、平行放置在已挖好的管道沟西侧地面上，做好了下管准备。

中午休息后，12时50分许，李某等作业人员再次来到施工现场，计划将上午已焊接好的2根钢管放入管道沟内。按照以往的施工方法，作业人员由北向南沿供暖钢管依次排开，采用手推、蹬踹、棍撬的方式，先将第1根供暖钢管从地面直接滚坠到管道沟内。

13时许，在准备铺设第2根供暖钢管时，由于北段末端管道沟内有路灯电缆线，为避免供暖钢管下落时将其砸坏，作业人员孟某、王某便使用三角皮带先将北段末端供暖钢管捆绑提起，并先放入管道沟内，其他作业人员通过观察钢管北段末端进入管道沟的情况，采用手推、蹬踹、棍撬的方式，使36m长的整个钢管从管道沟的边缘向沟内滚坠。此时，李某正在钢管南段末端低头推钢管，由于供暖钢管入沟时北段低、南段高，且钢管与管道沟之间存在夹角，钢管以管道沟边沿作为支点，致使后放入的南段钢管带有法兰盘的端头快速向上弹起，法兰盘击中正在低头作业的李某右侧颈部，李某当场倒地。

发现李某倒地后，孟某立即拨打“120”急救电话和“110”报警电话，而后又电话向施工单位焊工负责人迟某报告。建设方和监理方的管理人员接到施工单位报告后，先后赶到事故现场。13时23分许，康平县山东屯派出所赶到现场进行勘查取证。13时40分许，康平县急救中心救护车辆及人员到达现场，急救人员经现场抢救无效后，宣布李某因颈部脊髓离断死亡。

三、伤亡人员及直接经济损失

死者：李某，男，信邦公司焊工，身份证住址昌图县头道沟镇。

本次事故共造成直接经济损失约75万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在进行供暖钢管铺设作业时，未能将钢管平稳放入沟内，一侧翘起的钢管将李某击中，造成李某颈部脊髓离断死亡。

（二）间接原因

1.施工单位信邦公司，企业安全生产主体责任落实不到位。一是未按规定设置工程项目部安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，工程施工仅由一名施工队长和一名现场协调员负责，导致安全管理力量薄弱。二是施工组织不合理，未对供暖钢管铺设作业制定组织施工方案，未能确保供暖钢管平稳放入沟内，未能及时消除事故隐患。

2.监理单位项目管理咨询公司，对工程项目部未设置安全生产管理机构、未配备专职安全生产管理人员以及供暖钢管铺设作业存在安全隐患等问题，未能采取有效措施督促施工单位整改到位，致使安全隐患长期存在。

3.建设单位康平监狱，对供暖改造工程项目疏于管理，对工程项目部未设置安全生产管理机构、未配备专职安全生产管理人员等问题未能引起足够重视，导致项目部安全管理力量薄弱问题长期存在。

（三）事故性质

经调查认定，信邦建设集团有限公司“9•23”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任者和责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

1.李某，信邦公司康平监狱供暖管线维修改造工程项目部队长，对施工现场安全管理不到位，对供暖钢管铺设作业存在的安全隐患未能有效整改，对事故发生负有管理责任，建议信邦公司予以辞退。

2.刘某，信邦公司康平监狱供暖管线维修改造工程项目部协调员，对项目部存在的安全生产管理力量薄弱问题协调不力，对事故发生负有责任，建议信邦公司依据企业内部管理规定给予处理。

3.雷某，信邦公司辽宁区域负责人，所属工程项目部未建立、健全安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由沈阳市应急管理局对其处以2018年度收入30%罚款的处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.信邦建设集团有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，所属工程项目部未设置安全生产管理机构、未配备专职安全生产管理人员，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由沈阳市应急管理局给予罚款25万元的行政处罚。

2.辽宁省建筑设计研究院项目管理咨询有限责任公司，监理工作制度落实不到位，对工程项目部未设置安全生产管理机构、未配备专职安全生产管理人员以及供暖钢管铺设作业存在安全隐患等问题，未能采取有效措施督促施工单位整改到位，对事故发生负有监理责任。建议由沈阳市城乡建设局给予全市通报批评。

3.辽宁省康平监狱，对工程项目疏于管理，对工程项目部未设置安全生产管理机构、未配备专职安全生产管理人员等问题未能引起足够重视，导致工程项目部安全管理力量薄弱问题长期存在。建议由康平县安委会办公室对康平监狱有关领导进行安全生产警示约谈。

六、事故防范和整改措施

（一）信邦建设集团有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，停工整改，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞，建立、健全所属工程项目部的安全生产责任制，责任明确到人，研究制定供暖钢管铺设作业的专项施工方案，并严格按方案组织施工，加强对从业人员的安全教育和管理，提高安全意识，加强现场安全管理，确保施工安全。

（二）辽宁省建筑设计研究院项目管理咨询有限责任公司要切实履行对所承包工程的监理职责，加强对监理人员的管理和监督检查，加强对施工过程中重点部位和薄弱环节的管理和监控，加强对监理人员安全意识和责任意识的教育，增强监理人员的责任感，保证监理人员能及时发现和有效制止施工现场存在的安全隐患。

（三）辽宁省康平监狱要认真吸取事故教训，杜绝因赶工期、抢工期而忽视安全生产工作，加强建设工程项目的安全生产管理力量，落实好各项规章制度，加强工程设计、施工、监理、验收等方面的监控管理，及时消除各类安全隐患，降低安全风险，防范事故发生。

（四）康平县人民政府要全面排查掌握驻康平县的省直属企事业单位情况，结合此类单位在康平县区域内所从事的生产经营以及工程建设实际，主动与省有关部门和单位加强沟通协调，特别要明确安全生产监管责任，并督促此类企事业单位全面落实安全生产主体责任。