青岛高建混凝土有限公司“1.5”混凝土搅拌车伤害事故调查报告

2018年1月5日15时22分许，崂山区金地悦峰工地发生一起混凝土搅拌车伤害事故，造成三名工人受伤，其中两人经抢救无效死亡，一人轻微伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 236 号）和《山东省道路交通安全责任制规定》（省政府令第 256 号）等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头,金家岭街道办事处、崂山公安分局、区监察局、区城乡建设局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，事故调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）事故单位

青岛高建混凝土有限公司。类型：有限责任公司；住所：青岛市高科技工业园（高新区）董家下庄村；法定代表人：刘明勋；注册资本：壹仟零陆万元整；经营范围：生产、销售：混凝土；普通货运等。《建筑业企业资质证书》编号：91370212727831630J；资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级。《道路运输经营许可证》编号：鲁交运管许可青字370212000732号；经营范围：普通货运；有效期至2018年9月16日。

（二）建设单位

青岛崂山区东盛置业有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；住所：青岛市崂山区辽阳东路8-7号1-2层；法定代表人：王为军；注册资本：壹亿元整；经营范围：房地产开发、销售；建筑施工；物业管理等。

（三）施工单位

青岛高新建筑安装工程有限公司。住所：青岛市崂山区海尔路17号；法定代表人：刘明勋；注册资本：捌仟陆佰万壹元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程（不含爆破）、建筑装修装饰工程、地基基础施工等。《建筑业企业资质证书》编号：0137036167；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。《安全生产许可证》编号：鲁JZ安许证字[2011]021363-01；许可范围：建筑施工；有效期至2020年7月4日。

（四）监理单位

青岛市天平工程咨询有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：青岛市崂山区海尔路17号内；法定代表人：王方晓；注册资本：叁佰万元整；经营范围：建筑工程、市政公用工程、人防工程监理；资质：房屋建筑工程监理甲级，证号：E137007691-4/3。

（五）有关安全管理情况

1、青岛高新建筑安装工程有限公司安全管理情况

建立了项目部安全生产责任制，制定了项目部施工现场车辆、人员进出入管理制度等安全生产规章制度和操作规程，运输车辆停放场地由项目部材料员负责指定；设置了安全生产管理机构，配备了专职安全总监；主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗；制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练；定期开展隐患排查治理工作；按规定对从业人员进行“三级”安全教育培训。

2、青岛高建混凝土有限公司安全管理情况

建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程，但未制定搅拌站装车有关规程，未对车辆是否超载进行核算与检查；设置了安全生产管理机构，配备了专职安全管理人员；主要负责人、安全管理人员、安全员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗；制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练；定期开展隐患排查治理工作；按规定对颜景贺、调度人员、混凝土装车操作员等从业人员进行了“三级”安全教育培训。青岛高建混凝土有限公司和青岛高新建筑安装工程有限公司签订了预拌混凝土供货合同，约定施工现场运输车辆生产安全方面由青岛高建混凝土有限公司负责。2017年9月1日，鲁UD7788混凝土搅拌车在青岛市崂山区瑞鑫达汽修修理厂进行了二级维护。

（七）涉事混凝土搅拌车及驾驶员情况

1、混凝土搅拌车情况。该车辆类型为重型罐式货车，车身颜色为白色，车罐子容量为16方，所有人为青岛陈东顺达物流有限公司，青岛高建混凝土有限公司从2016年开始租赁该车辆运输混凝土至今。《机动车行驶证》档案编号：370201053151，车号：鲁UD7788，品牌型号：陕汽牌SX5315GJBJT346，车辆识别代号：LZGCR62AX08740，发动机号码：1610A021140，核定载人数2人，总质量31000kg，整备质量16500kg,核定载14370kg,注册日期：2010年3月3日，发证日期为2016年12月16日，检验有效期至2018年3月。

2、驾驶员情况。颜景贺，男，36岁；道路运输从业人员《从业资格证》编号：NO.1100068053，证号为372928198109122958，准驾车型：B2，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，初次领证日期：2016年11月15日，有效期限：6年；《机动车驾驶证》档案编号：372910069693，证号：372928198109122958，准驾车型：B2，有效期至2021年3月20日。

二、事故发生经过和应急救援情况

2018年1月5日14时许，青岛高新建筑安装工程有限公司金地悦峰项目部材料员迟述杰电话通知青岛高建混凝土有限公司调度员张成波送一车混凝土（未要求具体送多少方），张成波安排混凝土搅拌车驾驶员颜景贺负责送货（下了16方的指令），14时10分许，颜景贺驾驶鲁UD7788混凝土搅拌车在青岛高建混凝土有限公司株洲路混凝土搅拌站装了16方（约32吨）混凝土，然后开到金地悦峰工地，将车头朝东停放在金地悦峰工地14号楼北面停车场出口处的施工路斜坡上（该施工路段西高东低，坡度约20度），颜景贺将车档位挂在空挡上，拉了手刹车，车辆未熄火。颜景贺从车上下来，因车里的混凝土有点厚，需要加水调和，颜景贺站在车罐后面的梯子上，用车上带的水往车罐里加水，大约加了两三分钟，发现车辆溜车了，颜景贺赶紧跳下车往驾驶室跑，边跑边喊“车动了，赶紧闪开！”，车朝下坡溜去，越来越快，颜景贺没有追上车，车往前溜了约15米，撞到前方的钢筋加工棚，撞到棚内2名工人，车轮从苏士元身上压过，苏士元躺在车辆的前四轮和后八轮中间；工人徐成田被挤在车头和钢筋中间，工人许志敏从车前面跑了出来。

事故发生后，颜景贺立即拨打了110、120，现场其他人员同时拨打了120、119报警电话，约10分钟后110、120、119相继赶到，消防人员将苏士元和徐成田救出，120将三名受伤工人送到齐鲁医院进行抢救，苏士元、徐成田两人经抢救无效死亡，许志敏经检查无大碍。

事故发生后，市建委、市安监局、区政府、区应急办、区安监局、金家岭街道办事处、区公安分局、区建设局相关领导及工作人员接到报告后立即赶到事故现场开展救援，调查了解情况，区安监局按照规定及时上报了事故；崂山公安分局埠东派出所将驾驶员颜景贺进行了控制。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成2人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约356万元人民币。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

颜景贺驾驶鲁UD7788混凝土搅拌车，严重超载，将车停放在斜坡路段，没有及时熄火，并未在车轮下垫三角枕木，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

青岛高建混凝土有限公司按照混凝土搅拌车车罐容积装混凝土，没有考虑总质量和车辆核载能力，也没有要求相关人员进行核算与检查，是导致事故发生的间接原因。

（三）性质认定

综合以上分析，根据《道路交通安全法》等国家安全生产相关法律法规规定，经事故调查组调查分析和综合认定，青岛高建混凝土有限公司“1·5”混凝土搅拌车伤害事故是一起路外交通运输安全事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）责任认定

1、颜景贺违反公司《驾驶员安全生产操作规程》第八条车辆关机停驶规定：“拉好驻车制动器防止车辆的滑移，必要时应垫三角枕木”的规定，对该起事故负有主要责任。

2、青岛高建混凝土有限公司作为专业从事物流运输的企业，未对车辆是否超载进行核算，直接安排司机执行运输任务，违反了《山东省道路运输条例》第五十二条：“道路运输和道路运输相关业务经营者应当遵守道路运输安全生产制度和操作规程，不得违章作业和超限超载运输，不得违章指挥作业。”的规定，对该起事故负有重要责任。

五、事故处理建议

1、颜景贺，涉嫌过失致人死亡，建议司法机关进一步调查（公安机关已经刑事立案取保候审），依法追究相应责任。

2、青岛高建混凝土有限公司，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾万元至伍拾万元整的行政处罚。

六、事故防范措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范措施：

（一）青岛高建混凝土有限公司应当进一步强化安全生产主体责任。按照《安全生产法》、《道路运输条例》等法律法规的要求，全面落实安全生产主体责任，建立健全内部安全管理制度，做到守法经营、合法运输。加强货车安全管理，定期进行车辆维护、保养和检测，及时消除安全隐患，杜绝非法改装、安全技术条件达不到要求的货车投入运营。严格从业人员聘用审核把关和日常管理考核，定期组织从业人员教育培训，增强安全意识，提高应急处置能力。加大安全生产经费投入和隐患排查整治力度，有效提升运输企业安全生产风险防控能力。

（二）建议区交通运输局和区交警大队建立信息沟通渠 道，及时通报各自发现的营运车辆及营运车辆驾驶人员的违 法违规行为，特别是“三超”、证照不符、无营运资格从事道路客货运输等违法行为要及时通报交通主管部门，以便从行业管理角度着手，督促道路运输企业及从业人员严格履行安全生产主体责任。