宁德市福鼎“12.21”较大道路运输事故调查报告

2018年12月21日13时25分许，在104国道福鼎市管阳镇金钗溪路段，一辆由柘荣开往福鼎方向载有钢筋的重型半挂牵引车，在弯道处因钢筋滑落砸中相向交会的一辆由福鼎开往柘荣方向的中巴车，造成3人当场死亡、8人受伤。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和宁德市委、市政府领导批示精神，宁德市政府成立宁德市福鼎“12·21”较大道路交通事故调查组（以下简称调查组），邀请市监委、市检察院派员参加,迅速开展事故调查。调查组通过现场勘察、查阅资料和询问有关人员，并结合交警部门出具的事故认定书及相关技术鉴定，经综合分析，查明了事故的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并提出事故有关责任单位及责任人的处理意见和防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关概况

（一）驾驶人情况

1.李**。闽J63176号重型半挂牵引车、闽J1268挂号重型普通挂车驾驶人，男，1970年4月25日出生，身份证号码：352************，户籍地：福建省福安市溪柄镇扆山村岔门头10号，持有A2机动车驾驶证，驾驶证档案编号：35******54，初次领证日期：1996年6月25日，驾驶证核发机关为宁德市公安局交警支队，有效期2015年6月25日至2025年6月25日止，道路运输从业资格证号：350**************30，从业资格证有效期至2020年4月8日，从业资格类别：道路货物运输驾驶员，从业资格证核发机关为宁德市道路运输管理处。

2.吴**。闽JY3880号中型普通客车驾驶人，男，1988年6月28日出生，身份证号码：352************，户籍地：福建省柘荣县双城镇屿北路4号，持有A2E机动车驾驶证，驾驶证档案编号：350920497932，初次领证日期：2006年10月11日，有效期从2012年10月11日至2022年10月11日止，道路运输从业资格证号：350**************14，从业资格证有效期至2020年5月6日，从业资格类别：道路旅客、普货运输驾驶员，从业资格证核发机关为宁德市道路运输管理处。

（二）事故死亡人员情况

1.蔡**。男，1986年01月05日出生，户籍地：福建省福鼎市叠石乡茭阳村鼎楼11号，居民身份证号码：352***************，系闽JY3880号中型普通客车乘员，在本起事故中死亡。

2.楚**。男，1973年11月14日出生，户籍地：河南省荥阳市乔楼镇楚堂村东寨咀089号，居民身份证号码：410***************，系闽JY3880号中型普通客车乘员，在本起事故中死亡。

3.郑**。女，1944年03月07日出生，户籍地：福建省福鼎市点头镇果阳村下美洋20号，居民身份证号码：352***************，系闽JY3880号中型普通客车乘员，在本起事故中死亡。

（三）事故相关单位情况

1.福建省宁德市汽车运输有限公司福安货运站。闽J63176重型半挂牵引车、闽J1268挂号重型普通半挂车所属公司，统一社会信用代码：91350981717396698Y，类型：一人有限责任公司分公司，成立日期：1999年03月10日，营业场所：福安市城关新华南路56号，负责人：郑凤，经营范围为：普通货运，道路运输经营许可证证号：闽交运管许可宁字350900000001-34号，证件有效期至2022年05月14日。

2.福建省东钢实业发展有限公司。统一社会信用代码：913509817536718615，类型：有限责任公司，住所：福建省宁德市福安城阳镇化蛟村兰里87号，法定代表人：程鹏，成立日期：2003年08月01日，营业期限：2003年08月01日至长期。经营范围为：钢筋混凝土用热轧钢筋（含钢坯）、普通热轧钢筋HRB400、HRB400E 6mm～10mm(盘卷)、热轧光圆钢筋HPB300 6.5mm～10mm(盘卷)生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：福安市工商行政管理局。

（四）事故车辆情况

1.闽J63176号重型半挂牵引车。中文品牌：解放牌，使用性质：货运，机动车所有人：福建省宁德市汽车运输有限公司福安货运站，登记住所：福建省宁德市福安市新华南路56号，车辆检验有效期至2019年09月30日。车辆整备质量为8780KG,准牵引总质量为40015KG。道路运输证：闽交运管字350981001147号，有效期至2019年09月。机动车道路交通事故强制险以及第三者责任险（150万）均投保于中国平安财产保险股份有限公司福安支公司，保险在有效期内。

闽J1268挂号重型普通挂车。中文品牌：中集牌，使用性质：货运，机动车所有人：福建省宁德市汽车运输有限公司福安货运站，车辆检验有效期至2019年09月30日。车辆整备质量：8000KG,核定载质量32000KG。道路运输证：闽交运管字350981001146号，有效期至2019年09月。

2.闽JY3880号中型普通客车。中文品牌：江铃牌，使用性质：公路客运，机动车所有人：福建省宁德市汽车运输有限公司柘荣分公司，登记住所：福建省柘荣县双城镇六一五东路2号，车辆检验有效期至2020年01月31日。车辆核定载人数18人。道路运输证：闽交运管宁字350926100003号，有效期至2019年12月。机动车道路交通事故强制险以及商业险（乘员险每个座位60万）均投保于中国人寿财产保险股份有限公司宁德中心支公司，保险在有效期内。

（五）事故路段及巡查情况

1.事故现场路段情况。

事故现场位于104国道2046KM +80M路段（福鼎市管阳镇花亭村路段），事故发生路段整体呈东西走向，东往福建省福鼎市，西往福建省柘荣县，路宽9米，南侧路肩宽1.5米，北侧路宽1米并建有防撞墙，防撞墙长80米，道路中间施划有中心单实线，大部分已模糊。事故发生路段为弯道路段，弯道半径38米，内外径高差49厘米，坡度4.08%。从福建省柘荣县往福鼎市方向在2046KM +465处设有连续转弯标志牌，2046KM +200处设有右急弯标志牌。

2.事故路段隐患排查整治情况。

104国道2046km至2046km+300m路段系连续长下坡路段，近五年（2014年-2018年），共发生交通事故5起，死亡4人，受伤9人，财产损失2.2万元（含本起较大事故）。交警大队于2017年6月13日向福鼎市道安办提出在福鼎市管阳镇唐阳村路段往返方向铺设反光减速道钉，增设警示标志等改进措施，交通运输部门当年度已落实整改措施。

3.事故路段交警部门巡查情况

事故发生时段，按照福鼎市公安局交通管理职责分工，由辖区交警大队安排警力负责日常巡逻，2018年以来，交警大队共开展道路巡查221次，排除隐患72处，事故发生当日下午路段全线通车，交警大队投入警力29人次，警车7辆，一个勤务班次安排4名警力巡逻执勤。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年12月21日上午11时许，李**驾驶闽J63176号重型半挂牵引车牵引闽J1268挂号重型普通挂车进入福建省东钢实业发展有限公司厂区，装载16捆钢筋，共计32170KG（该车核载32000KG，超出170KG在误差范围内），挂车车厢栏板内装载11捆，高出栏板上叠放5捆，未加固捆绑。当日11时10分许，货车装货完毕，李**驾车出厂。

2018年12月21日下午，李**驾驶闽J63176号重型半挂牵引车牵引闽J1268挂号重型普通挂车从福建省柘荣县往福鼎市区方向行驶；13时20分许，李**驾驶车辆行经104国道2046KM+80M路段连续下坡转弯路段，在通过右急转弯时，操作不当，在离心力和货物重心位移的综合作用下，挂车发生倾斜侧翻过程中，车上装载的未捆绑固定的钢筋滑落砸撞相向正常交会的由吴**驾驶的闽JY3880号中型普通客车车身左侧，造成闽JY3880号中型普通客车乘员蔡**、楚**、郑**3人当场死亡、8人受伤及两车损坏的道路运输事故。

（二）事故救援及评估情况

1.事故救援情况。

接到事故报告后，宁德市委书记郭锡文、市政府市长梁伟新、常务副市长曾智勇高度重视，分别作出批示，要求福鼎市委市政府全力做好伤员救治工作，妥善做好善后处置，尽快查明事故原因。同时，宁德市卫计、公安、交通、安监等相关部门按照市委市政府要求，立即赶赴事故现场协助现场处置工作。福鼎市市委书记刘振辉、市长袁华军、常务副市长林乃平及副市长、公安局局长杨声鸣第一时间赶赴现场，组织有关部门及属地乡镇全力开展伤员抢救工作，并成立福鼎市“12·21”交通事故处置工作领导小组，全力做好救援和善后等工作。截止目前，3名死者善后工作已全部完成，受伤人员已全部出院。

2、事故救援评估。

此次事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）事故直接原因

根据福鼎市公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（第350982120180000359号）和相关询问笔录、技术鉴定，驾驶人李智明驾驶车辆装载货物未按照装载要求采取必要措施防止货物脱落，驾驶车辆通过连续下坡转弯路段遇对向来车时操作不当，导致闽J1268挂号重型普通挂车上成捆钢筋滑落砸撞相向交会的由吴旭华驾驶的闽JY3880号中型普通客车，造成3人当场死亡、8人受伤。李智明的违法行为是本起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.宁德市汽车运输有限公司福安货运站。未按照《中华人民共和国道路运输条例》规定，督促车辆驾驶人落实防止车辆装载货物脱落、扬撒的必要措施，安全管理工作存在不到位问题，是造成本起事故发生的间接原因。

2.福建省东钢实业发展有限公司。未严格落实《工业企业厂内运输安全规程》（GB4387-1994）标准中“车辆装载”和“机动车辆的货物装卸”对装载货物的规定要求，将装载的货物均衡平稳，捆扎牢固，高出车厢栏板的货物捆绑牢固；同时，现场管理工作不到位，未对车辆装载货物捆扎固定情况进行检查。该企业以上行为，也是造成事故发生的间接原因。

3.福安市交通运管所。存在对宁德市汽车运输有限公司福安货运站日常监督检查不够到位的问题，也是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

根据上述原因分析，调查组一致认为，本起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任及相关人员单位处理建议

（一）事故有关人员处理建议

1.李**。闽J63176号重型半挂牵引车、闽J1268挂号重型普通挂车驾驶人，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关依法查处。

2.郑*。宁德市汽车运输有限公司福安货运站站长，安全生产主要负责人职责落实不到位，在本起事故中负有领导责任，建议由其上级主管部门按照有关规定予以处理。

3.宋**。宁德市汽车运输有限公司福安货运站安技科副科长，作为公司安全生产工作具体落实人，对公司车辆及驾驶人日常安全管理不够到位，在本起事故中负有领导责任，建议由其上级主管部门按照有关规定予以处理。

4.程**。福建省东钢实业发展有限公司总经理，作为企业安全生产主要负责人，对安全生产工作职责落实不到位，对事故发生负有领导责任，建议由宁德市应急管理局依法予以行政处罚。

5.郑**。福建省东钢实业发展有限公司销售部经理，负责货物装卸管理工作，对货物装载安全管理工作督促落实不到位，对事故发生负有领导责任，建议由企业按照有关规定予以处理。

6.王*。福建省东钢实业发展有限公司销售部发货员，作为装载货物现场管理员，对装载货物捆绑未进行监督检查，在本起事故中负有责任，建议由企业按照有关规定予以处理。

（二）事故有关单位处理建议

1.福建省宁德市汽车运输有限公司福安货运站。落实安全生产主体责任不到位，落实规章制度不到位，未对肇事车辆和驾驶员实施有效管理，对事故发生负有责任。建议由宁德市应急管理局依法给予行政处罚。

2.福建省东钢实业发展有限公司。落实安全生产主体责任不到位，未严格落实《工业企业厂内运输安全规程》标准，现场管理不严格，对事故发生负有责任。建议由宁德市应急管理局依法给予行政处罚。

3.福安市交通运管所。对宁德市汽车运输有限公司福安货运站日常监督检查不够到位，建议福安市交通运输局予以通报批评。

五、事故防范和整改措施

（一）树立红线意识，强化道路交通安全工作。各级各有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实党的十九大精神和习近平总书记关于安全生产的系列指示批示要求，牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，进一步提高安全生产的政治意识和责任意识，举一反三，进一步落实道路交通安全监管职责。福鼎市人民政府要针对事故暴露出的问题，组织道路交通有关监管部门全面排查事故路段存在的通行安全隐患，采取有效措施予以整改落实到位。同时，要进一步推进道路交通安全综合整治专项行动，确保道路运输企业安全生产主体责任、部门监管责任、属地管理责任、道路交通安全工作目标考核和责任追究制度等落到实处。

（二）加大巡查力度，强化道路路面秩序整治。福鼎市人民政府及其有关部门要继续强化路面秩序管控，坚决消除交通安全隐患，严防类似事故再次发生。要加强道路日常巡查监管力度，针对重点交通违法行为进行专项研判，提前优化警力部署，提升工作成效。要因地制宜，加强交通流量集中路段的巡逻，严查严处酒驾毒驾、“三超一疲劳”、不按道行驶、违法占道等各类严重交通违法行为。

（三）强化监督检查，督促货运企业落实安全生产主体责任。各级交通运输部门要加大运输企业的检查力度，督促客货运企业切实落实安全生产管理主体责任，严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准，完善内部安全管理制度，确保各项制度和措施执行到位，从源头上消除事故隐患。同时，要加强道路交通安全宣传教育工作，广泛普及道路交通安全法律法规和安全知识，努力形成全社会关注道路交通安全的良好氛围，强化驾驶员的日常安全培训，切实增强驾驶员的守法意识和安全意识。

宁德市福鼎“12·21”较大道路交通事故调查组