苏州轨道交通4号线天鹅荡路站工地“8•4”高处坠落事故调查报告

2016年8月4日11时左右，位于吴中区越溪街道的苏州轨道交通4号线天鹅荡路站工地发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

事故发生后，市安监局、市住建局、吴中区安监局、吴中公安分局等部门在接报后的第一时间赶赴事故现场，指导协调事故救援和调查工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《苏州市生产安全事故提级调查办法》（苏府办〔2016〕34号）等有关法律法规，苏州市政府成立了苏州轨道交通4号线天鹅荡路站工地“8•4”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），市安监局副局长王竟任调查组组长，市安监、监察、公安、住建、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员共15人次进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。事故调查组还调阅了苏州市轨道交通集团有限公司、中亿丰建设集团股份有限公司、浙江星超机械有限公司、上海建科工程咨询有限公司等单位资质证书、合同、安全生产协议、安全技术交底、入库登记簿等资料165份。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位基本情况

苏州市轨道交通集团有限公司，注册地址：苏州市干将西路668号，法定代表人：周明保，注册资本：2055129.75万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320500596945370W。

（二）施工总承包单位基本情况

中亿丰建设集团股份有限公司，注册地址：苏州市桐泾北路380号，法定代表人：邹建刚，注册资本：30280万元，公司类型：股份有限公司（非上市），统一社会信用代码：91320500137690962B。安全生产许可证（江苏省住房和城乡建设厅2005-050094），资质等级：建筑智能化工程设计与施工壹级、消防设施工程设计与施工壹级、建筑装饰装修工程设计与施工壹级、建筑幕墙工程设计与施工壹级（住建部C132002058-4/4）。项目经理：钱国强。

（三）施工单位基本情况

浙江星超机械有限公司，注册地址：浙江省永康市前仓镇前仓村花园路139号，法定代表人：应宜芳，注册资本：2688万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330784717656517F。项目经理：刘玉峰。

（四）监理单位基本情况

上海建科工程咨询有限公司，注册地址：崇明县秀山路34号，法定代表人：张强，注册资本：2000万元，公司类型：有限责任公司（国内合资），统一社会信用代码：913102308331524636。资质等级：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。总监理工程师：杨明涛。

(五)工程基本情况

苏州轨道交通4号线天鹅荡路站机电安装及装修工程由中亿丰建设集团股份有限公司承担，该单位于2014年11月与苏州市轨道交通集团有限公司签订工程施工总承包合同（合同编号：SZZG09SG1040022），2015年1月8日进场施工。其中广告灯箱采购项目由苏州市轨道交通集团有限公司公开招标，中标单位为浙江星超机械有限公司，该公司与苏州市轨道交通集团有限公司签订供货合同（合同编号：SZZS09CL1040028），与中亿丰建设集团股份有限公司签订了双包协议（协议编号：ZYFZS-201507-03）。浙江星超机械有限公司需按合同和《广告灯箱技术要求》的规定，进行深化设计、原材料采购、加工制造、包装、发货、运输、储存、交货、安装施工、售后服务及质保期服务等工作。

（六）广告灯箱转运、安装流程

依据《供货合同》约定，浙江星超机械有限公司的广告灯箱运到工地后，送货人员需与本公司场地负责人联系，待场地负责人到场进行安全技术交底后，在场地负责人安全监管下组织卸货。货物卸好后，场地负责人需通知总承包单位、监理单位人员到场验货，待检验合格后，方能安装作业。卸货过程中，如需吊运，由总承包单位申请开具吊装令，监理单位审核同意后方可进行。台账资料显示，前几次广告灯箱入库，相关单位人员均到场并履行了相应手续。

（七）事故现场勘查情况

1#风井长7.2米、宽3.5米、高1.38米、井壁厚0.25米。吊车位于1#风井东南方向，距离风井12米；货车位于吊车东面，距离吊车4.5米；货物摆放在吊车北面，1#风井东面，与吊车距离为11米，与风井距离8米。具体位置关系详见附件二。

据目击者回忆，死者杜仅想身高约1.7米，当时正踮立在1#风井东侧面一个约0.3米高的油漆桶上面，上半身前倾，趴在井壁上观察井下情况。据此推测，在此情况下，若无外力作用，杜仅想从井口坠落的可能性较小。

二、事故发生经过和救援情况

2016年8月4日上午8时左右，杜仅想和4名工人开车前往天鹅荡路站准备卸货，途中杜仅想按路边广告上的电话号码联系了一台叉车。9时左右，杜仅想等人到达天鹅荡路工地，由于施工场地不平，叉车无法作业，杜仅想让赵宝桩、仝号召带着叉车到文溪路站卸货，自己和李先军、韦新驰留在天鹅荡路站工地。此时，工地上有辆吊车干完活后，正准备离开，杜仅想拦住吊车司机程加能商量帮忙卸货事宜，程加能在请示吊车老板，谈好价格后，同意帮忙卸货。10时30分左右，程加能操作吊车从货车上卸货，杜仅想等人将卸下的9个广告灯箱捆扎在一起，准备将其从1#风亭井口吊运至井下。10时35分左右，仝号召和赵宝桩在文溪路站卸完货后，回到天鹅荡路站,帮助杜仅想等人一起卸货。广告灯箱捆扎完毕后，李先军爬上去挂钩，其他人在下面协助。程加能试吊了一下，确认货物已捆扎好后，李先军便从货物上面下来，杜仅想让其它3人从地铁出入口到井下卸货，自己走到井口观望下方是否有人。程加能看到众人走开，看了一下井口无人，便操作吊车将广告灯箱吊至井口，这时，突然听到李先军在喊“老杜掉下去了”后，便将货物放回原地，并拨打了110、119、120等电话。几分钟后，消防人员、医护人员赶到现场，将杜仅想抬出，并送往瑞华医院抢救，11时20分，杜仅想经医院抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：约105万元。

死者：杜仅想，男，47岁，身份证号:342221196907306535，户籍：安徽省宿州市砀山县赵屯乡杜田庄行政村大杜庄，工人。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

吊车司机违章起吊，且疏于观察，吊运的货物刮蹭到趴在井壁观察情况的杜仅想，致其失稳跌落井底。

（二）间接原因

1. 浙江星超机械有限公司安全生产责任制不落实，对员工安全教育不到位，施工现场管理混乱，对广告灯箱卸货及安装工作监管不到位。

2. 浙江星超机械有限公司班组长杜仅想，安全意识淡薄，私自联系吊车进行卸货，且未安排人员指挥吊车吊运工作；到达工地后未按规定通知公司场地负责人到场，进行卸货监督工作。

3. 吊车司机程加能，在没有人员指挥的情况下，违章作业；吊运过程中疏于观察，致使吊运货物刮蹭到趴在井壁观察的杜仅想，致其跌落井底。

4. 浙江星超机械有限公司副总经理朱伟扬（实际负责人），未能认真履行安全管理职责，将广告灯箱卸货及安装工作口头转包给自然人，致使卸货工作组织不力。

5. 浙江星超机械有限公司项目经理刘玉峰，未能有效履行职责，对广告灯箱卸货及安装工作的安全监管不到位，致使施工现场安全管理混乱。

6. 中亿丰建设集团股份有限公司落实总包管理责任不到位，对所属施工场地安全管理不严格，没有及时发现相关作业人员在场地上违章作业。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，苏州轨道交通4号线天鹅荡路站工地“8•4”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

1. 杜仅想，浙江星超机械有限公司班组长，到达工地后未按规定通知公司场地负责人到场，致使总承包单位、监理单位人员未能到场监督验收。且私自联系吊车卸货，未安排吊车指挥人员，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

2. 程加能，吊车司机，违章起吊，且疏于观察，致使吊运的货物刮蹭到趴在井壁观察情况的杜仅想，致其失稳跌入井底死亡，对事故的发生负有重要责任，建议司法机关依法追求其刑事责任。

3. 朱伟扬，浙江星超机械有限公司副总经理（实际负责人）,未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有领导责任，建议苏州市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其实施行政处罚。

4. 刘玉峰，浙江星超机械有限公司项目经理，未能有效履行项目经理职责，对广告灯箱卸货及安装工作的安全监管不到位，建议浙江星超机械有限公司撤销其项目经理之职，并按公司相关规定进行处罚，并将处罚结果15日内报苏州市安全生产监管局备案。

5. 浙江星超机械有限公司，施工现场安全管理混乱，对广告灯箱卸货及安装工作安全监管不到位，日常安全教育流于形式，员工安全意识淡薄；违规将广告灯箱卸货及安装工作口头转包给自然人，且未签订施工合同并约定各自安全管理职责，对事故的发生负有重要责任，建议苏州市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对该公司实施行政处罚。

6. 中亿丰建设集团股份有限公司，落实总包管理责任不到位，对所属施工场地管理不严格，没有及时发现相关作业人员在场地上违章作业，建议苏州市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对该公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）苏州市轨道交通集团有限公司要深刻吸取事故教训，认真履行建设单位的法定职责，健全完善相关规章制度。加强对施工单位的协调管理，督促施工单位严格落实安全生产各项规定，积极开展反“三违”活动。加强对供货商日常管理，杜绝违法转包行为。

（二）中亿丰建设集团股份有限公司要严格落实安全生产主体责任和“属地管理”各项规定，加强对施工现场的安全管理，加大日常巡查检查力度，全面整治“三违”行为。依照相关法律法规要求，加强对本项目内其它施工单位和人员的协调管理、教育培训等工作，建立完善相关作业人员进入本项目作业现场内安全管理规定，确保施工现场规范、有序。

（三）浙江星超机械有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，加强对员工的教育培训，不断强化对产品运输、交货、安装施工等环节的安全技术交底和安全监管工作，及时消除生产安全事故隐患。项目施工过程中，要认真遵守国家相关法律法规，不得违法转包。

（四）上海建科工程咨询有限公司要认真履行监理职责，加大对施工现场的巡查力度，加强对作业现场的监督管理，对发现的事故隐患和“三违”行为，按照规定及时采取监理措施，督促施工单位认真整改落实到位。