大连锐鑫建材有限公司“10.6”一般高处坠落事故调查报告

2019年10月6日17时10分许，位于沈阳市浑南区华园东路99号的金地樾檀山二期施工现场，发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，由市应急管理局牵头，市公安局、市城乡建设局、市纪委监委、市总工会、浑南区政府等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。

调查组经过现场勘察、询问当事人、查阅相关资料，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。

一、工程概况及相关单位基本情况

（一）工程概况

金地樾檀山居住、商业建设项目（以下简称金地樾檀山建设项目），建设单位兴进（沈阳）房地产开发有限公司，建设地址沈阳市浑南区华园东路99号，建设规模73533平方米（地上面积63761平方米、地下面积9772平方米），合同价格8088万元。开工日期2018年10月30日，竣工日期2021年12月30日，施工天数1157天。《建筑工程施工许可证》编号210130201810291201。

（二）相关单位基本情况

1.大连锐鑫建材有限公司（以下简称锐鑫公司），金地樾檀山建设项目铁艺工程施工承包单位。注册住所大连市甘井子区南关岭街道姚北路，注册资本2200万元，营业期限自2009年12月17日至2029年12月16日，营业范围铝塑门窗、断桥铝门窗、铝木门窗、白钢门窗、铁艺及不锈钢护栏制品加工安装等。

2.江苏南通二建集团有限公司（以下简称南通二建公司），金地樾檀山建设项目工程总承包单位。注册住所启东市人民中路683号，注册资本3.2488亿元，营业期限2001年6月18日至2033年12月2日，经营范围房屋建筑工程总承包、市政公用工程施工总承包、建筑装修装饰工程总承包、机电设备安装工程专业总承包等。本项工程承包范围：土建、水电、安装。

3.沈阳市振东建设工程监理股份有限公司（以下简称振东监理公司），金地樾檀山建设项目工程监理单位。注册住所沈阳市沈河区丰乐一街，注册资本1000万元，营业期限自1996年6月25日至2026年6月24日，经营范围建筑工程建设监理及技术咨询、工程项目管理、建筑工程技术研究服务等。

（三）工程施工进展情况

2019年10月3日，锐鑫公司进场施工，并与总包单位南通二建公司签订《建设工程进场施工安全生产协议书》。当日锐鑫公司施工材料运送进场，准备进行13号楼、16号楼（事故发生地点）的连廊护栏安装施工。

10月4日，振东监理公司组织监理例会，总监要求锐鑫公司进场施工前，必须上报相关内业资料，否则禁止一切施工行为。南通二建公司项目部及各分项工程承包公司人员参加。

10月5日，南通二建公司金地樾檀山项目部与锐鑫公司进行安全技术交底，并在振东监理公司人员的见证下，对16号楼的施工点位进行了现场安全措施确认，三方签署了《建设工程分部分项移交单》。

锐鑫公司开始进行16号楼连廊护栏安装工程。安装施工开始前，总包单位南通二建公司项目部按照锐鑫公司施工人员的要求，拆除连廊的临时护栏，锐鑫公司安装人员进行护栏的安装。当日完成了6、7、8层护栏安装。

同日，因锐鑫公司项目部未按要求上报资质材料、施工方案、三级教育等资料，振东监理公司总监工程师向该公司下达《工程暂停令》，要求立即上报有关材料否则严禁施工。

二、事故发生的经过及救援情况

10月6日，锐鑫公司继续在16号楼9层以上的连廊安装护栏。施工负责人李某带领工人完成了9层至12层的护栏安装，随后，工人来到13层连廊进行护栏安装，按照约定程序，南通二建公司项目部人员将临时护栏拆除，李某等人进行设定固定螺栓位置、埋设膨胀螺栓等作业。

17时许，护栏固定螺栓安装完毕，按照施工现场作息时间规定，此时已到下班时间，李某等人没有通知总包方将临时护栏恢复，整理现场后从楼梯下楼离开作业区域。

17时10分许，李某等人离开16号楼准备返回生活区，工人辛某发现自己的衣服遗忘在作业现场，便跟李某说上楼取回衣服，随即上楼。

17时30分许，李某在楼下等候辛某，未见其返回，便上楼寻找，在13层作业区域未能找到辛某。李某向楼下观察，发现辛某位于16号楼北侧楼下，李某立即下楼赶到现场，发现辛某侧躺在地上，地面有血迹，目测辛某有严重骨折现象。李某马上向项目部和公司领导报告，并拨打120急救电话。

17时50分许，120救护车到达现场，医护人员对辛某进行检查，确认已经死亡。

事故发生后，金地樾檀山项目建设单位、总包单位、监理单位以及浑南区公安分局等有关人员先后到场。辛某遗体被送往沈阳市公安局浑南分局物证鉴定室，经鉴定辛某系高处坠落死亡。

三、死亡人员信息及直接经济损失

死者辛某，大连锐鑫建材有限公司金地樾檀山项目部工人，性别男，住址为沈阳市苏家屯区。

本次事故造成直接经济损失约110万元。

四、事故发生原因及性质

事故调查组对事故现场进行了勘察、测量，并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。

（一）直接原因

护栏安装工人辛某忽视安全规定，进入无防护措施的作业区域，不慎失足从13层楼坠落，造成身体多处损伤导致死亡，坠落高度约33.6米。

（二）间接原因

1.工人辛某安全意识淡薄、自我防护能力差，忽视安全规定，进入长8.6米、宽1.4米的狭窄无防护措施作业场所活动，不慎从高处坠落造成事故。

2.锐鑫公司未严格按照规定对危险性较大的施工现场采取安全措施，致使高空作业区域临边缺少必须的防护装置，在周边活动的人员处于极其危险的状态。

3.南通二建公司未认真履行总包单位管理职责，没有严格执行监理例会的决定，在缺少必要进场施工手续的情况下，允许专项工程承包单位进场施工。

4. 振东监理公司未认真履行监理单位管理职责，对所属人员要求不严，在专项工程承包单位没有办理施工手续的情况下，监理工程师仍旧配合相关方完成施工交接，没有采取果断措施，制止存在问题的施工行为。

（三）事故的性质

经事故调查组认定，大连锐鑫建材有限公司“10.6”一般高处坠落事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对事故单位的责任认定及处理建议

1.大连锐鑫建材有限公司，不执行施工现场规定，未按要求办理相关施工手续，危险性较大的施工现场未采取安全措施，致使高空作业区域缺少必须的临边防护装置，造成施工人员处于极其危险的状态，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款25万元的处罚。

2. 江苏南通二建集团有限公司，未认真履行总包单位安全生产统一协调管理职责，没有严格执行监理例会作出的决定，在缺少必要施工手续的情况下，允许专项工程承包单位进场施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款2.5万元的处罚。

3. 沈阳市振东建设工程监理股份有限公司，未认真履行监理单位管理职责，对所属人员要求不严格，在专项工程承包单位没有办理施工手续的情况下，监理工程师仍旧配合相关方完成施工交接，没有采取果断措施，制止存在问题的施工行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七的规定，建议由沈阳市城乡建设局依法给予处罚。

（二）对事故责任人的认定及处理建议

1.辛某，大连锐鑫建材有限公司铁艺护栏安装工人，安全意识淡薄、自我防护能力差，忽视安全规定，独自进入无安全防护措施的场所活动，不慎从高处坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再追究责任。

2.邵某，大连锐鑫建材有限公司区域经理，负责该公司地区项目的管理工作。该公司不执行施工现场规定，未按要求办理相关施工手续，危险性较大的施工现场未采取安全措施，存在严重事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予其2018年度收入30%罚款的处罚。

3.施某，南通二建公司金地樾檀山项目部安全经理，负责施工现场的安全管理工作。未认真履行安全生产统一协调管理职责，没有严格执行监理例会的决定，在缺少必要进场施工手续的情况下，允许专项工程承包单位进场施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予其罚款3000元的处罚。

4.田某，振东监理公司金地樾檀山项目部安全工程师，负责施工现场的安全管理工作。未认真履行监理工程师职责，对现场存在的违规施工行为，没有采取果断措施予以制止。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八的规定，建议由沈阳市城乡建设局依法给予处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）大连锐鑫建材有限公司，要深刻吸取事故教训，立即停止相关场所的作业活动，进行整改并经复查合格后，方可恢复生产：

1.对所有从业人员进行审查，身体条件不符合作业要求的，一律不得从事相关施工活动；

2.对从业人员开展有针对性的安全教育活动，要根据岗位特点进行必要的安全生产培训，增强安全生产意识，提高自我保护能力；

3.对施工组织设计进行必要的修改，增加安全生产方面的施工要求和技术标准，防止出现重质量进度、轻生产安全的问题；

4.按照施工管理规定，完善并提交各项内业资料，并经过审查合格后，重新办理进场施工手续。

（二）南通二建公司金地樾檀山项目部，要深刻吸取事故教训：

1.认真履行总承包单位安全生产管理职责，开展全面排查活动，增强安全管理工作的实效性，严格执行各项安全管理规定；

2.要加强对专项承包单位的管理，按照规定严格审查施工资格，密切与各单位的联系，统一协调各类场所生产活动。

（三）沈阳市振东建设工程监理股份有限公司，要加强对所属人员的管理，增强安全管理规定的执行力，加大日常安全工作的巡查力度，消除施工活动中的管理盲区，对发现的问题隐患要采取坚决措施予以纠正，凡是不符合施工要求的队伍，一律重新审查办理相关手续。